关于印发辽宁省政府采购代理机构资格认定管理办法的通知 -- 地方规范性文件 -- 东北财经大学采购与招标办公室.doc

附： 序号： 乙级政府采购代理机构资格 申请书 单位名称(盖章) ： 单 位 地 址： 法 定 代 表 人： 申 报 日 期： 年 辽宁省财政厅制 月 日 填 表 说 明 1、本表一律在网上填写后计算机打印，不得涂改；一式 2 份， 首页加盖公章，印章清晰。 2、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规 定予以处罚。 3、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外， 其余均为整数。 4、专职人员名单按照同系列高、中、初级职称顺序填写。 5、表五到表九栏目不足者可另附页。 6、政府采购代理机构乙级资格延续，填写表九。 7、申请人在提交申请书的同时，应当提供《政府采购代理机构 资格认定办法》中规定的材料，并按文中规定的顺序排列。 1 表一、政府采购业务代理机构基本情况表 组织机构 代码 机构名称 有限责任公司□ 经济性质 业□ 业务联系 人 股份有限公司□ 集体所有制 企 全民所有制企业□ 合伙企业□ 个人独 资 联系电话 传真电话 上级单位 手机 电子邮箱 省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 营业地址 街（路、道、巷、乡、镇） 注册号码 m2 营业面积 注册地址 注册资金 营 业 执 照 号（村） 万元 发证机关 人 中专以上学历 人员总数 发证日期 营业范围 （主营） 营业范围 （兼营） 基本账户开户行 及帐号 税务登记机关 专职人员总数 占从业人员 总数比例 人 资金情况 资产总额 万元 中级以上职称人员 总数 占从业人员 总数比例 人 % 负债 总额 万元 % 所有者权益 万元 是否依法缴纳税收 是否依法缴纳社会保障 资金 近三年内有无重大违法 记录 资质证明 批准时间 审批机关 等级 是否年检 申请政府采购代理业务 政府采购法规定的货物、工程和服务的采购代理业务 范围 和政府采购咨询服务 注：表中资金情况根据会计师事务所出具的验资报告或者上年度的财务审计报告封死。 2 表二、主要负责人员简况（法定代表人） 姓名 性别 出生年月 职务 文化程度 照 身体证号码 片 (二寸) 职称或者执业注册资格 何时何校何专业毕业 联系电话 传真 手机 身体证 复印件 本人签字： 3 表三、主要负责人员简况（技术经济负责人） 姓名 性别 出生年月 职务 文化程度 照 身体证号码 片 (二寸) 职称或者执业注册资格 何时何校何专业毕业 联系电话 传真 手机 身体证 复印件 本人签字： 4 表四、主要负责人员简况（财务负责人） 姓名 性别 出生年月 职务 文化程度 照 身体证号码 片 (二寸) 职称或者执业注册资格 何时何校何专业毕业 联系电话 传真 手机 身体证 复印件 本人签字： 5 表五、专职人员名单 序 号 姓 名 身份证号 学历 注：职称类别分别为工程、会计、经济、统计等。 6 专业 职称 是否缴 纳社会 保障金 辽宁省政府采 购招标代理机 构从业人员资 格证书编号 表六、政府采购代理机构营业场所、设施、办公条件、人民银行开 户许可证和管理规章制度情况 7 表七、政府采购代理机构内部职能结构情况 （用框图表示） 8 表八、政府采购代理机构简介 9 表九、政府采购代理有效业绩一览表 序号 项目名称 委托单位 采 购 文 件 中 标 /成 交 编号 单位 合计 10 中 标 /成 交 通知发出 时间 中 标 /成 交 金额 （万元） 附件 3： 承诺函 我们 （单位名称）已认真阅读《辽 宁省政府采购代理机构资格认定办法》（辽财采[2011]288 号）的相 关内容，完全理解并严格按照有关要求进行政府采购代理机构资格认 定的申请工作。 此次上报的政府采购代理机构资格申请材料，已经认真核对和检 查，全部内容均真实、准确和完整，我们对此负责，并愿承担由此引 起的行政和法律责任。 机构名称（公章）： 法定代表人（签名）： 日期 11