附件1 创新助力工程项目申报书.doc

附件 1 大连市科协 创新助力工程项目申报书 [类别：项目 1 、项目 2 、项目 3 项目名称： 申报单位： 申请日期： 大连市科学技术协会 制 ] 一、申报单位基本信息 单位名称 单位地址 邮政编码 项目联系人 部门及职务 办公电话 手 机 传 电子信箱 真 二、合作企业基本信息（此项仅限非企业申报者填写） 单位名称 单位地址 邮政编码 企业简介 联系人 部门及职务 办公电话 手 机 传 真 电子信箱 三、企业发展状况（此项仅限企业申报者填写） 发展现状 急需解决的 技术问题 项目运作的 主要技术目标 （具体指标） 成果转让 合作开发 委托开发 共建产业化实体 共建研发机构 其他 合作方式 企业拟投入 已具条件 场地 设备 人员 资金规模 企业资金准备状况 就绪 准备中 无 四、项目名称 五、立项背景及依据（重点介绍项目是否围绕我市经济和产业发展需求，目前具备的工作 基础和阶段性工作成果，是否有领导批示等） 六、项目主要内容和工作方案（项目内容应务实详细，如拟重点开展的工作、合作对 象、开展方式等；工作方案中应体现各参与单位的职责分工和具体实施进度） 七、项目预期成果和效益（请尽量提供可量化的经济效益、社会效益目标。） 八、项目实施进度计划 实施阶段 目标内容 起止时间 年 月 至 第一阶段 年 年 月 月 至 第二阶段 年 年 月 月 至 第三阶段 年 月 ...... 九、项目负责人及主要参加人员 序号 姓名 职务 职称 年龄 工作单位 在本项目中承担 的主要工作 1 2 3 4 5 ... 十、项目经费预算 经费总预算 万元，其中： 1.申请大连市科协经费 万元 2.自有经费 万元 包括：市财政拨款 万元 单位自筹 万元 企业投入 万元 其他 万元 （来源： ） 备 注 经费支出预算表 编号 单位：万元 支出内容 金额 备注 1 2 3 ... 合计 测算依据： 1. 2. 3. … 十一、申报单位意见 单 位 公 章 年 月 十二、合作企业意见（此项仅限非企业申报者填写及盖章） 日 单 位 公 章 年 月 日 十三、推荐单位意见 单 位 公 章 年 月 日