附件1：大连市高层次人才认定及政策待遇申请表.docx

附件 1 大连市高层次人才认定及政策待遇申请表 一、申请人基本情况 申请人姓名 国籍 有效身份证件 出生年月 证件号码 在连合法居留 □大连户籍□居住证 □外国人居留许可 □其它 固定电话 在连工作情况 □劳动合同 □聘用合同 □自主创业 □延退延聘 合同起止 □ 年 月至 年 月 时 间 □无固定期限□其他 在连缴纳社保 □是 申请认定类别 手机号码 □否（如否，附说明） 社保编号 □全职引进高层次人才 □本地全职高层次人才 认定层次 □尖端人才□领军人才 □高端人才□青年才俊 （对应《大连市高层次人才分类目录》，填写本人最高荣誉、奖项、称 与认定层次 号或贡献等，以及授予部门、取得时间、本人排名等情况） 对应荣誉贡献 □自然科学研究 □自然科学教学□社会科学研究□社会科学教学□农 从事专业所属 林牧渔 □装备制造□石油化工 □交通运输 □电子信息□生物医药 行业类别 □医疗卫生 □文化体育□新材料 □新能源 □金融□其他__________________（以上项目单选） 二、用人单位基本情况 单位名称 注册地址 单位联系人 联系电话 单位性质 □高等院校□科研院所□金融机构□医疗卫生□国有企业 □民营企业 □外资企业 □中小幼及职业学校 □文化艺术单位□其 他事业单位 □社会团体□其他__________________（单选） 基本账户 开户行：账户号： —5 — 三、全职引进高层次人才（选填） 来连前工作 单位及职务 来连后工作 单位及职务 全职引进时间 引进后在连缴纳 社保起始时间 申请政策待遇 □1 安家费_______万元（选择 500、260、150 或 30 万元其中一项填写） □2 子女就学□3 医疗保健□4 配偶就业（1—4 项可多选） 主要工作经历 本人承诺填报信息及申请材料真实准确，如发生工作变动、层次晋 升、办理退休等情形，第一时间告知工作单位及所在地区人社部门。若 申请人承诺 填报失实或违反有关规定，愿承担相应责任。 申请人（签名）：年月日 经审查，申请人填报信息及申报材料真实有效，符合认定条件。我 单位承诺按规定协助落实人才政策待遇，及时审查其有关情况并报所在 用人单位审查 意见及承诺 地区人社部门。若违反有关规定，愿承担相应责任。 单位法人代表（签名）：（公章） 年月日 区市县（先导 区）人力资源 社会保障部门 初审意见 （公章） 年月日 市人力资源 （签名） 社会保障局 审核意见 年月日 —6 — 四、本地高层次人才（选填） 在连全职工作 单位及职务 申请高层次 人才津贴 □尖端人才：每人每月 5000 元□领军人才：每人每月 3000 元 □高端人才：每人每月 2000 元 □层次晋升，原津贴标准 元，现申请享受津贴标准 元 申请其他 政策待遇 □子女就学□医疗保健（可多选） 本人承诺填报信息及申请材料真实准确，如发生工作变动、层次晋 升、办理退休等情形，第一时间告知工作单位及所在地区人社部门。若 申请人承诺 填报失实或违反有关规定，愿承担相应责任。 申请人（签名）：年月日 经审查，申请人填报信息及申请材料真实有效。我单位承诺按规定 将高层次人才津贴发至申请人个人银行账户，及时审查领取津贴人才情 用人单位初审 况并报所在地区人社部门。若违反有关规定，愿承担相应责任。 意见及承诺 单位法人代表（签名）：（公章） 年月日 区市县（先导 区）人力资源 社会保障部门 审查意见 （公章） 年月日 市人力资源 社会保障局 审核意见 备 （签名） 年月日 注 —7 — 大连市高层次人才认定及政策待遇申请一览表 （全职引进类） 填报单位（公章）： 序 号 姓名 工作单位 联系人： 申请认定 层次 与认定层次 对应荣誉贡献 联系电话： 申请政策待遇 从事专业的 行业类别 备注 注：1、申请认定层次，选择尖端人才、领军人才、高端人才、青年才俊一项填写；2、与认定层次对应荣誉贡献， 对照《大连市高层次人才分类目录》填写；3、申请政策待遇，选择安家费、子女就学、医疗保健、配偶就业一项或多 项填写；4、此表可根据实际人数增减表格。 —8 — 大连市高层次人才认定及政策待遇申请一览表 （本地全职类） 填报单位（公章）： 序 姓 号 名 工作单位 联系人： 申请认定 层 次 与认定层次 对应荣誉贡献 联系电话： 申请政策待遇 从事专业的 行业类别 备注 注：1、申请认定层次，选择尖端人才、领军人才、高端人才、青年才俊一项填写；2、与认定层次对应荣誉贡献， 对照《大连市高层次人才分类目录》填写；3、申请政策待遇，选择津贴、子女就学、医疗保健一项或多项填写；4、此 表可根据实际人数增减表格。 —9 —