附件1 创新助力联合体项目申报书.doc

大连市科协高校（科研院所） 创新助力联合体 项目申报书 联合体名称： 申报单位： 申请日期： 大连市科学技术协会制 -1- 一、项目申报单位基本情况 申报单位名称 单位地址 邮政编码 项目负责人 工作单位及职务 办公电话 电子邮箱 项目联系人 工作单位及职务 办公电话 手 传 电子信箱 真 二、合作企业基本信息 企业名称 企业简介 联系人（职务） 办公电话/手机 联系地址 三、企业技术需求 需求描述 需求背景 需解决的主要 技术问题 -2- 机 拟实现的主要 技术目标 （具体指标） 成果转让 合作方式 合作开发 委托开发 共建产业化实体 共建研发机构 其他 企业拟投入 已具条件 场地 设备 人员 资金规模 企业资金准备状况 就绪 准备中 无 四、联合体名称 五、立项背景及依据（重点介绍项目是否围绕我市经济和产业发展需求，目前具备的工作 基础和阶段性工作成果，是否有领导批示等） 六、项目主要内容和工作方案（项目内容应务实详细，如拟重点开展的工作、合作对 象、开展方式等；工作方案中应体现各参与单位的职责分工和具体实施进度） -3- 七、项目预期成果和效益（请尽量提供可量化的经济效益、社会效益目标；列出围绕我 市经济社会发展建言献策报告题目或产业调查报告题目。 ） 八、项目实施进度计划（截至 2019 年 11 月 30 日） 实施阶段 目标内容 起止时间 年 月 至 第一阶段 年 年 月 月 至 第二阶段 年 年 月 月 至 第三阶段 年 月 ...... 九、项目负责人及主要参加人员 序号 1 2 3 4 5 ... -4- 姓名 年龄 职务 职称 工作单位 在本项目中承担 的主要工作 备 注 十、项目经费预算 经费总预算 万元，其中： 1.申请大连市科协经费 万元 2.自有经费 万元 包括：市财政拨款 万元 单位自筹 万元 企业投入 万元 其他 万元 （来源： ） 经费支出预算表 编号 支出内容 单位：万元 金额 备注 1 2 3 ... 合计 测算依据： 1. 2. 3. … -5- 十一、申报单位意见（是否同意申报，申报所填写内容是否准确） 联合体负责人（签名）： 年 申报单位负责人（签名）： 月 日 单 位 公 章 年 月 日 十二、合作单位意见（是否同意申报，申报所填写内容是否准确） 合作单位 1 负责人（签名）： 单 位 公 章 年 合作单位 2 负责人（签名）： 日 单 位 公 章 年 -6- 月 月 日