附件2 大连市科协资助赴国（境）外参加科技交流活动项目申请表.doc

大连市科协资助赴国（境）外参加科技交流活动项目申请表 申 请 者 简 况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 职 称 政治面貌 出 生 地 学 位 邮 电 话 工作单位 最 高 学 历 大学本科 年 月 毕业于 专 业 硕士研究生 年 月 毕业于 专 业 博士研究生 年 月 毕业于 专 业 硕士生 导 师 时 编 间 博士生 导 师 享受特殊津贴 从 事 工 作 单 位 国家（ ） 省 （ ） 市（ 职务、职称 ） 主 要 工 作 经 历 发表论文、专著 刊物专著名称 发表时间 学术水平 主 要 学 术 成 果 -1- 获奖时间 获奖名称 奖励等级（排名） 授奖部门 主 要 获 奖 情 况 年度 获 基 金 项 目 资 助 情 况 主要科学发 现， 技术创新， 科技成果、应 用技术（专利） 推广，参与重 大工程项目 情况要点 -2- 基金种类 基金项目名称 金额 排名 申报项目简 介 项目计划需资金总额 项目资金来 源及使用计 划 单位承 担金额 及用途 自筹资金 来源、金 额及用途 申请市科 协资助金 额及用途 本人对以上内容及全部附件材料进行了审查，对其客观性和真实性负责。 声 申报人签名： 明 年 月 日 -3- 学会 、基层 科 协 意见 （盖章） 年 月 申 请 人 单 位 意 见 （盖章） 年 专家 评审 委员 会意 见 日 月 日 （盖章） 年 -4- 月 主任签名： 年 市科 协意 见 日 月 日