第二十五届中国科协求是杰出青年成果转化奖提名表.doc

附件2 第二十五届中国科协求是杰出青年 成果转化奖提名表 （样表，具体以系统填报为准） 提 名 人 （单位） 候 选 人 填报日期： 年 月 中国科协求是杰出青年奖评审委员会 办 公 室 制 基本信息 姓名 性别 出生日期 民族 证件照片 学历 学位 籍贯 政治面貌 身份证号码 学科 工作单位 专业技术职务 单位性质 科研属性 行政职务 企业 科研院所 高等院校 医疗卫生机构 基础研究和原始创新 战略高技术领域 高端产业 新冠肺炎疫情防控和维护人民生命健康 民生科技领域 其他（请填写） 国防科技创新 其他 通信地址 邮 编 单位电话 传 真 本人手机 电子邮箱 联系人姓名 联系人手机 在国内外学术团体任职情况 起止年月 —2— 组织名称 职务 主要学习经历（从大专或大学填起） 起止年月 院校名称 学位 主要工作经历 起止年月 单位名称 职务/职称 与本奖项相关的成果情况 所属领域（单选） 电子信息 生物医药 装备制造 先进材料 资源环境  现代农林 清洁能源 智能交通 其他（请填写） 成果名称 重点服务行业及应用领域 请按GB/T 4754—2017，填写大类代码及类别名称 —3— 创新价值、能力、贡献摘要 （300字以内） 填写注意事项： 1.为破除“四唯”倾向，“创新价值、能力、贡献摘要”中不得填写奖项、荣 誉、论文等内容，相关内容可在“代表性科技奖项情况”“代表性论文、著 作和重要发明专利情况”中填写。如未按要求填写，将按照形式审查不通过 处理。 2.请明确区分“个人、团队和单位在科技成果产出中的贡献”。本栏内容将 作为获奖公示内容，接受社会监督。 代表性科技奖项情况 （3项以内） 序号 —4— 获奖时间 奖项名称 奖励等级 本人贡献 （排名） （100字以内） 所申报成果的转化业绩 （请填写代表性成果和关键性数据指标，不超过1000字） 填写注意事项： 1.为破除“四唯”倾向，“所申报成果的转化业绩”中不得填写奖项、荣誉等 内容，相关内容可在“代表性科技奖项情况”“代表性论文、著作和重要发 明专利情况”中填写。如未按要求填写，将按照形式审查不通过处理。 2.请明确区分“个人、团队和单位在科技成果产出中的贡献”。本栏内容将 作为获奖公示内容，接受社会监督。 —5— 代表性论文、著作和重要发明专利情况（选填） 成果转化奖一般不以SCI和核心期刊论文发表数量、论文引用榜单和影响因子 排名、获奖和人才计划作为主要评审依据，本栏目仅供候选人自愿填写。最 多可填写5篇（册）以内代表性论文、专著和3项以内重要发明专利，注重从 质量、贡献、影响等方面选取标志性成果填写，如有代表性论文，建议提供 至少1篇发表在国内期刊上的论文。论文须注明论文名称、作者（排序）、发 表刊物名称、发表日期等信息；专著须注明专著名称、作者（排序）、出版 单位名称、出版年份等信息；专利须注明专利名称、申报人（排序）、申请 年份、申请号、批准年份、专利号、专利实施情况（简要）。 —6— 本人对以上内容及全部附件材料的客观性和真实性负责。 本人声明 候选人签字： 年 月 日 经审查，候选人的《提名表》（含附件）真实有效，且不涉及国家 候选人 所在单位意 见 秘密。同意该候选人参评第二十五届中国科协求是杰出青年成果转化奖。 单位盖章 年 月 日 —7—