附件1：大连市科普基地认定申请表.doc

附件 1： 大连市科普基地认定申请表 基地名称： 申报单位： （盖章） 主管部门： （盖章） 申报日期： 大连市科学技术局制 基地名称 详细地址 邮编 申报单位名称及统一社会信用代码 负责人 姓名 职务 电话 联系人 姓名 职务 电话 职工总数 其中本科以上学历人数 内部常设科普 工作机构名称 从事科普工作 专职人员数 上一年度向公 众开放的天数 其中优惠 开放的天数 上一年度对青 少年实行优惠 的天数 其中免费 开放的天数 一 基地建筑面积 （平方米） 科普展教面积 （平方米） 基 本 情 况 上年度科普经 费投入（万元） 现有科普设施、器材（请列出主要设施和器材名称、数量） 大、中专学历人数 二 申 报 理 由 、 基 地 科 普 特 色 、 基 地 管 理 制 度 与 科 普 队 伍 建 设 等 本栏可附页 （相关宣传报道、图片、视频资料可在附件中上传） 三 最 近 三 年 科 普 工 作 情 况 总 结 本栏可附页 四、 中 长 期 科 普 工 作 规 划 及 2022 年 科 普 工 作 计 划 ︵ 主 要 内 容 和 工 作 重 点 ︶ 本栏可附页 （科普经费投入作简要说明，相关财务报表、投入证明或其他证明材料可在附件中上传） 五、 科 普 经 费 投 入 情 况