附件2：2022年“科创中国”系列榜单申报样表.doc

附件2 2022年“科创中国”系列榜单申报样表 2022年“科创中国”先导技术榜单申报表技术名称所属单位（团队）名称技术基本情况所属领域装备制造□ 生物医药□ 产业基础□ 重点服务行业及应用领域（参照GB/T4754-2017规定的中类和小类填写）技术成熟度（可参照“技术就绪水平量值” GB/T 2290-2009测算；填写TRL1-TRL9之间的值）技术成果转化形式（可多选）可进行交易□ 在内部进行转化□ 只能合作生产□ 已经有合作□ 不能再次转化□ 联系人地址技术团队基本情况电子信息□ 先进材料□ 绿色低碳□ 邮箱技术团队简介（200字）电话一、技术介绍（400-600字）二、技术应用场景介绍（400-600字）三、技术知识产权情况（仅限具有发明专利的技术、工艺、材料、产品或生物品种，或技术成果关键功能相关论文的发表情况）四、技术获奖情况（包括国家奖、省部级奖、全国学会奖、行业奖及获奖时间） —2— 五、经济效益（指技术形成产品预期达到的所在行业市场占有率及经济收入或成本降低额）六、社会效益（指对行业或社会发展所起的作用，如解决行业关键技术的“卡脖子” 问题、解决国家重大需求、提高人民生活质量和健康水平等方面）申报单位意见申报单位公章年月日推荐单位意见推荐单位公章年月日 —3— 2022年“科创中国”新锐企业榜申报表申报企业名称所在地区企业工商登记日期（年-月-日）法定代表人请根据企业纳税所在地区填写（X省X市）是否属于上市公司 □是注册资本（万元）从业人数（人）请参照缴纳社会保险的人数填写联系人姓名职务电话邮箱是否高新技术企业 □是 □否 □否联系人通讯地址所属行业请参照《战略性新兴产业分类（2018）》（国家统计局令第23 号），填写企业所属行业的一层主体编码内容，例如：所属行业为“电子电路制造”的企业，本栏填写“新型电子元器件及设备制造” 主营业务请根据工商登记的经营范围结合企业实际经营业务与主导产品填写主营业务或主导产品行业及代码请参照《国民经济行业分类与代码》，填写企业主营业务或主导产品对应的统计“大类”和“中类”及其编号，例如：主营业务为“农副食品加工业”的企业，本栏填写“农副食品加工业+13” 近3年内获得的称号名称企业获得称号 —4— 认定年度近三年企业科技创新情况 2022年平均值 2020年 2021年 2022年平均值 2020年 2021年 2022年平均值专利授权量（项）专利许可转让数量（项）拥有自主知识产权的专利数量（项）研发团队规模（科技R&D人员数量）研发团队素质（硕士及以上学历人员占比）研发经费总额（万元）研发经费投入强度（当年研发经费占当年业务收入的百分比）近三年企业对地方贡献 2021年专利申请量（项）近三年企业技术研发投入 2020年税收贡献（缴税总额/万元）就业贡献（就业人数相较上一年的增长率） GDP贡献（营业收入总额/万元）经济辐射带动贡献（带动产业链上下游合作项目数/项） —5— 未来三年企业成长性 2023年 2024年 2025年平均值盈利预期增长能力（万元）主营业务收入预期增长能力（万元）关键核心技术应用程度评估（高/ 较高/一般）突出成绩（介绍企业在赋能地方科技经济融合发展方面的贡献或促进试点城市（园区）科技创新方面的突出成就） —6— 申报单位公章：推荐单位公章：年年月日月日 2022年“科创中国”融通创新组织榜申报表组织机构名称机构类别成立时间 □产业技术研究院 □专业技术转移机构从事产学研融通服务时间（年） □产业技术创新战略联盟 □其他新型研发机构从事产学研融通服务专职人员数量（人）详细地址组织机构联系人职务电话邮箱近三年组织机构产学研融通情况与“科创中国”试点城市（园区）内主体的产学研技术合同成交金额总数（万元）孵化科技型企业数量（个）总数高新技术企业数科技型中小企业数高层次创新人才数量占比（%）一、组织机构简介（包含成立背景、股东情况、规模及工作内容等，500字以内）二、机制模式创新情况（包含研发模式、转移转化模式、服务机制、激励机制、市场 —7— 化机制等方面的创新性、灵活性及完善程度等，1000字以内）三、对“科创中国”工作促进作用（包含组织机构借助科协力量，促进“科创中国” 工作开展的做法及案例，1000字以内）四、对本地产学研生态构建及产业发展的贡献（包含对“科创中国”试点城市（园区）产学研生态构建的促进和产业发展的贡献及案例，1000字以内） —8— 申报单位公章：推荐单位公章：年年月日月日 2022年“科创中国”创业就业先锋榜申报表姓名年龄联系方式个人信息性别出生地（省市）电子邮箱通讯地址教育背景（高中及以上）个人履历（包括工作经历、项目经验、所获成就等）创业企业名称担任职务所在地区创业情况企业规模（总人数）所属行业/领域核心团队成员构成请根据企业纳税所在地区填工商登记日期写（年-月-日）（X省X市）请参照缴纳社会保险的人数填写请参照《战略性新兴产业分类（2018）》（国家统计局令第23号），填写企业所属行业的一层主体编码内容，例如：所属行业为“电子电路制造”的企业，本栏填写“新型电子元器件及设备制造” （人数、组织架构，成员背景，博士、硕士占比） —9— 核心专有技术（或产品）及优势竞争力（研发资源、核心专有技术（或产品）及优势等）企业的技术创新、管理创新、服务（包括创业就业网络体系或平台的先进性，管理模创新（不超过式和制度的创新，服务内容的创新性、丰富性） 1000字）创业情况商业模式（不超过1000字）（包括市场策略、运营状况、发展潜力等）融资情况（不超过1000字）（获得天使投资、风险资本（VC）等融资次数及金额）创业理念（不超过1000字）认定年度所获称号名称企业获得称号（近三年）近三年创新能力及发展潜力 — 10 — 税收贡献（缴税总额/万元）研发经费投入强度（当年研发经费占当年主营业务收入的百分比）研发费用总额（万元）研发人员占比（科技R&D人员 2020年 2021年 2022年1-6月数量/就业人员总数）拥有发明专利数量（项）拥有自主知识产权的专利数量（项）新增研发项目数（项）新增产品/工艺创新数（项）未来三年 2023年 2024年 2025年预期盈利增长能力（万元）主营业务利润增长率（%）企业估值（万元）服务覆盖群体（服务类型、覆盖区域、所属行业等）就业人员的构成（促成的就业人员的学历结构、职称结构、行业结构等）近三年带动就业的效益 2020年 2021年 2022年1-6月企业总收入（包括营业收入和非营业收入）（万元）就业服务（平台）的访问量就业服务平台的企业用户数（人）就业服务平台的求职用户数（人） — 11 — 就业服务（平台）促成的就业职位数量（个）就业服务（平台）带动就业促成的大学生/ 的效益青年就业人数（人）围绕就业服务开展的活动数量（次）一、在热点领域或关键核心技术领域取得的突出成绩，是否形成了企业标准或行业标准等（不超过1000字）二、企业管理模式和制度创新（不超过1000字）三、就业服务的案例（为就业群体素质提升、职业技能提高等方面提供就业指导、岗位精准推送、就业进展跟踪、重点群体定向帮扶等服务的案例）四、就业服务的贡献（支撑区域经济社会高质量发展，助力稳就业保就业工作的贡献） — 12 — 五、示范推广宣传（典型项目、典型经验和典型案例的宣传，不超过1000字）其他典型经验、代表性案例以附件的形式提交（PDF或图片）推荐单位意见推荐单位公章年月日 — 13 — 2022年“科创中国”技术经理人先锋榜申请表姓名联系方式工作单位职称/职务地址邮箱 □ 新一代信息技术产业 □ 生物技术与生命科学 □ 政府部门 □ 创新药与大健康 □ 科技型企业 □ 创新医疗器械 □ 高等院校/科研院所 □智能终端与高端装备 □ 技术转移机构/平台载体等专业领域 □ 智能生产与高端制造岗位类型第三方服务机构 □新能源及应用 □ 投资、科技金融等第三方服 □ 新材料及应用务机构 □ 碳中和与绿色创新 □ 重点园区/科技园区 □ 现代农业 □ 其他 □ 相关服务业所获得技术颁发日期颁发机构证书编号及名称获得日期颁发机构证书编号及名称转移专业培训或资质证书情况（如有请附证书扫描件）从事技术转移专业领域获得奖励情况 — 14 — 从业至今累从业至今累计成计登记技术交技术交易额合同数量起止年月工作单位职务请阐述每一段工作经历的任职单位及任职职务，所负责的主要工作内容以主要工作及所取得的主要工作成绩。经历一、申请人所具备的科技成果转移转化实践技能与经验成效（2000字以内，可另附说明材料）（一）所从事的科技成果转移转化相关理论研究，参与完成技术转移转化和技术市场领域研究课题,或参与制定技术转移转化和技术市场相关法律法规、政策类文件,以及行业发展报告、专著、编著、教材等。 — 15 — （二）所从事的技术需求挖掘与分析、技术评估评价、技术中试孵化、技术成果运营、技术投融资、转移转化咨询，以及技术转让、技术许可、技术开发、技术咨询、技术服务等具体项目。（三）参与或主持创建技术转移相关平台建设、人才培养活动等。（四）参与或主持的技术转移项目获得的政府表彰、政策支持，及从业期间取得的经济效益与社会效益（奖项名称与颁发机构、技术交易额、技术合同信息等）。二、参与“科创中国”科技经济融合与技术交易促进相关工作情况，包括但不限于“科创中国”路演、试点城市与园区建设、科技服务团等（1000字以内）【非必填】 — 16 — 三、申请人在技术经理人从业规范方面认知与理解情况，包括且不限于思想品德、职业道德、保密义务与责任等（1000字以内）申报单位意见申报单位公章年月日推荐单位意见推荐单位公章年月日 — 17 —