附件1.江苏高校人文社会科学校外研究基地申请书.doc

附件 1： 江苏高校人文社会科学 校外研究基地申请书 校外研究基地名称 校外研究基地负责人 申 报 高 校 （盖章） 合 作 单 位 （盖章） 江 苏 省 教 育 厅 制 填 写 说 明 1．本表由申报高校与合作单位联合填报，各项内容必须如实、准确。 2．申报校外研究基地名称必须填写全名。 3．表中近三年时间指 2014 年 1 月 1 日起至今。 4．本表一式八份，A4 纸打印，纸质装订。文字使用小四或五号宋体。 填报时不得改变本表格式。 5．下列材料复印件请附在本表后并依顺序装订： （1）高校与单位合作共建校外研究基地协议； （2）课题研究合同或立项文件； （3）校外研究基地建设方案及其他相关材料。 1 一、申报高校基本信息 校 外 研 究 基 地 名 称 校外研究基地 涉及主要学科 ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ 校外研究基地 主要研究方向 校内原有与之衔接的 研究机构名称 原机构成立 时间 校外基地负责 人姓名 所在部门 办公电话 手机 职称/学历 电子邮箱 从事专业领域 校外研究基地负责人近三年来主要科研情况 获奖名称、等级及证书号，刊物名 成果名称（论文、专著、发明专利、 序号 称，出版单位及 ISBN，专利授权 鉴定成果等） 号，鉴定或使用单位等 代表 性科 研成 果 （限填 5 项） 获得 时间 本人署名 次序/署名 人数 1 2 3 4 5 序 号 目前 主持 科研 项目 （限填 5 项） 项目、课题名称（下达编号） 项目来源 项目起讫时间 承担人 经费 （*） （万元） 1 2 3 4 5 注：（*）承担人姓名后括号内填写：署名次序/署名人数。请提供成果的首页复印件。 2 二、校外合作单位基本信息 合作单位名称 单位类型 A．党政机关 B.企业 C.事业单位 D.社区、乡镇 联系人姓名 所在部门 办公电话 手机 电子邮箱 单位负责人 联系电话 电子邮箱 职务 单位地址 合 作 单 位 基 本 情 况 （含单位主要职责职能、近年来发展改革简况及社会影响） 3 E.其他 三、研究团队及前期研究成果情况 主 要 研 究 力 量（限 15 人） 姓 名 职称 学位 年龄 所在单位 4 主要研究方向 近三年合作项目及成果情况 合 作 项 目 数 到 账 经 费 总 额 发表及采纳成果数 成果获奖数（省部级） 授权专利总数（件） 其中授权发明专利数(件) 近三年合作研究取得的标志性项目情况 （仅限基地成员项目，限 5 项） 序号 项目名称及编号 项目来源及状态（结 项/在研） 负责人 经费 起止时间 1 2 3 4 5 近三年合作研究取得的标志性成果情况 （仅限基地成员成果，限 10 项） 获奖名称、等级及证书号，刊物名 成果名称（论文、专著、发 称及 ISSN、检索号，出版单位及 序号 明专利、鉴定成果等） ISBN，专利授权号，采纳、鉴定或 使用单位等 1 2 3 4 5 6 7 5 获得 时间 署名次序/署名人数 8 9 10 近三年合作标志性研究成果的成果转化效益或社会反响 （分项填写，取得的成果转化效益或社会反响要提供相关证明材料） 6 四、校外研究基地合作规划情况 （一）主要合作内容及研究选题规划 校外研究基地建设中长期目标规划、合作的主要内容及事项 7 研究选题一 经费投入（万元） 研究起讫时间 主要研究人员 预期成果及经济效益或社会影响 研究选题二 经费投入（万元） 研究起讫时间 主要研究人员 预期成果及经济效益或社会影响 注 ： 如 有 更 多 选 题 ， 8 可 按 此 格 式 加 页 。 （二）建设措施及保障情况 校外研究基地建设措施、人员及机制保障 五、相关意见 所 在 高 校 意 见 合 作 单 位 意 见 承诺内容： 承诺内容： 单位负责人签章 公章 年 月 单位负责人签章 日 公章 年 9 月 日