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检测委托单 文件编号：THTC-R-7.1-01-01 序号： 检测委托单编号： 第 页 共 被检测物品名称 页 数量 委托单位名称 单位地址 联系人 委 检测项目 托 检测依据 联系电话 技术指标 单 备注：实际试验运行时间由客户确定，按照实际运行时间出试验报告。 □ 由委托单位在检测工作完成后 10 个工作日内取回 位 检毕样品处理 填 报告发送方式 □ 自取 □ 邮寄 是否同意分包 □ 同意 □ 不同意 写 □ 由检测中心代办托运 □ 其他 □ 电子传送 □ 其它 本协议所填内容我方予以确认，其中检测要求代表了我方的真实意图和期望。我方愿 提供必要的合作。所需检测费用由我方支付。 委托单位代表签名： 年 □ 于 双 方 约 定 时间 (协商后填写) 年 月 月 日 日前开始检测 □ 样品到达中心及检测费汇款凭证传真至中心后 个工作日内 开始检测 注：遇复验、仪器故障和其它不可抗力等，时间顺延。 应付费用 付款情况 □ 已付 □ 其它 样品编号 检 测 中 心 填 写 样品包装状况 （安全警示、外观特征、 数量、型号、规格、标 识、附件、要求等） 我方保证按委托单位的要求开展检测工作，保证出具的检测结果公正、准确，严格为 委托单位保密并保护其所有权。 接样人签名(检测中心章)： 年 月 清华大学合肥公共安全研究院检验检测中心 日