病史调查表.doc

病史调查表 考生号： 姓名： 性别： 类别：普通高中毕业生 填表日期： 请受检者如实填写病史，如存在相关病史请在□内打勾，因隐瞒病史造成的结果由本人承担。 01.颅脑疾病（外伤、畸形、 02.习惯性脱位（关节脱位≥2 03.腰椎间盘突出□ 手术史等）□ 次）□ 04.强直性脊柱炎□ 05.半月板损伤□ 07.银屑病等难治性皮肤病 08.不洁性接触或同性性伴接 □ 触史□ 10.心动过速史□ 11.心脏病史□ 13.气胸史□ 14.肺结核及其他结核病史□ 16.急慢性肾炎等泌尿系统 17.贫血、过敏性紫癜等血液系 18.系统性红斑狼疮、痛风等免疫性疾 疾病□ 统疾病□ 病□ 20.糖尿病等代谢性疾病□ 21.传染性疾病（含性病）□ 23.梦游、酒精依赖、吸毒□ 24.精神类疾病及精神类疾病家族史□ 26.屈光手术史□ 27.佩戴 OK 镜□ 29.输血史□ 30.过敏史□ 19.甲亢、甲减等内分泌系 统疾病□ 22.癫痫等神经系统疾病□ 25.梅尼埃病、耳石症、眩 晕症等□ 28.恶性肿瘤病史（含白血 病等）□ 其他不适宜军队人员的身体情况 06.骨折史、外伤史、手术史□ 09.高血压病□ 12.支气管扩张、哮喘等慢性呼吸系统 疾病□ 15.急慢性肝炎、消化道溃疡胰腺炎等 消化系统疾病□ □ 如有上述病史请标明序号并请进一步说明诊断时间、治疗情况（服用药物名称、手术名称及手 术时间）、是否治愈（治愈时间）等： 例如：06.骨折史、外伤史、手术史：2014 年 8 月诊断胫骨骨折，经髓外固定手术复位，术后 痊愈，目前活动良好。 本人承诺上述信息真实准确！ 本人承诺签名： 咨询电话：66951216