2.湖北省中等及以下学校名师工作室申报表.doc

附件 2：（2-1） 湖北省中等及以下学校名师 工作室申报表 所在市(州) 学 校 名 称 主持人姓名 任 教 学 段 任教学科 填表时间 年 湖北省教育厅 制 月 日 一、基本情况 学校全称 办学性质 学校地址 学段 申报学科 主持人姓名 性别 学历 出生年月 专业 教龄 现任教学科 专业技术职务 现任行政职务 名师或特级教师 移动电话 固定电话 电子邮箱 (照片) 所学专业/所从事学科 起止时间 学习/工作单位 领域和担任的行政职务 主要 学习 工作 经历 何时 何地 受何 奖励 二、主持人教学工作情况 课程名称 起止时间 课程名称 起止时间 本人本校实际课堂 教学学时 授课班级 总人数 授课班级 总人数 近五年主 讲中小学 课程情况 本人本校实际课堂 教学学时 同时承担 的其它课 程情况 （如班主任工作、学生发展指导、学生社团活动与社会实践指导、研究性学习指导等） 其它教育 教学工作 课程研发、 教学方式 方法 项目名称 承担重要 教学改革 项目情况 项目来源 经费（万元） 承担的具体任务及排序 起止日期 论文题目、专著名称/教材名称 本人承担的任务 期刊名称、卷次/出版社 时 间 主要教学 研究论文、 专著及主 编或参与 编写的教 材 （教学获奖的须附获奖证书复印件，并加盖单位公章，注明本人排名及时间、推广应用范围。 ） 教学获奖、 成果推广 应用及同 行评价情 况 实际教学 效果 指导、培 养青年教 师情况 三、名师工作室团队成员基本情况及绩效目标 姓名 出生年月 工作时间 学历 任教 专业技 党政 学科 术职务 职务 工作单位 工 作 室 成 员 主 要 情 况 名师工作室在本校及本地区实施的必要性（可另附页） 总体目标和实施思路（含三年的目标任务、研究课题、工作规划、主要措施等内容）（可另附页） 可行性论证，包括已有的经验及成效、成员团队、承担培训情况、教学方面突出成绩、指导青年教师成绩 及相关制度建设（已有、拟制定）等（可另附页） 预期成果及影响（可另附页） 四、推荐、评审意见 （请说明：是否同意筹建名师工作室；学校能为名师工作室建设提供哪些条件?） 学校意见 负责人（签字） 盖章 年 月 日 县(市、 区) 教育局意 负责人（签字） 盖章 年 见 月 日 月 日 市（州） 教育局 意 负责人（签字） 盖章 年 见 省教育厅 意 见 负责人（签字） 盖章 年 -7- 月 日 附件 2：（2-2） 湖北省中等及以下学校名师工作室申报汇总表 市（州）教育局（盖章） 序号 所在县（市、 区） 所在学校 联系人： 姓 名 年龄 -8- 学历 联系电话（手机）： 党政职务 专业技术职务及 任职时间 学段 学科 附件 2：（2-3） 湖北省中等及以下学校名师工作室综合情况一览表 推荐部门（公章）： 办学 学校全称 主持人 姓 名 年 性质 性别 出生 年月 学段 教龄 申报 所在市州及 学科 学校地址 日 政治 党政 专业技术职务及任职时 面貌 职务 间 何时何校 职后进修学历 毕业 及学位 参加工作时间 近五年年均完成教学工 主持人主要荣誉称号及社会兼职情况 项目名称 月 作量（课时） 项目来源 经费（万元） 承担重要教学 改革项目情况 -9- 承担的具体任务及排序 起止日期 论文题目、专著名称/教材名称 本人承担的任务 主要教学研究 论文、专著及 主编或参与编 写的教材 何时何地 受何奖励 课程研发教学 方式方法 教学获奖成果 推广应用及同 行评价情况 - 10 - 名称、卷次/出版社 时 间 实际教学效果 指导、培养青 年教师情况 工作室 师资队伍 结构情况 1、教师总数： 人。 2、教师队伍结构： （1）正高级： 人， %；副高级： 人， %；中级： 人， %；初级： （2）博士： 人， %；硕士： 人， %；本科： 人， %； （3）50 岁以上： 人， %；36-49 岁： 人， %；35 岁以下： 人， （4）湖北名师： 人， %；特级教师： 人； 总体目标和实 施思路（含三 年的目标任务、 研究课题、工 作规划、主要 措施等内容） - 11 - %；市州名师： 人， 人， %；其他： 人， %； %； %，市州骨干教师 人， %。 附件 3：（3-1） 湖北省高等学校名师 工作室申报表 学 校 名 称 主持人姓名 任教学科 填 表 时 间 年 湖北省教育厅 制 - 12 - 月 日 一、基本情况 学校全称 办学性质 学校地址 申报学科 性别 主持人姓名 出生年月 专 业 学历 教龄 现任教学科 专业技术职务 现任行政职务 荣誉称号 移动电话 固定电话 电子邮箱 起止时间 层次 学习/工作单位 主要 学习 工作 经历 何时 何地 受何 奖励 - 13 - (照片) 所学专业/所从事学科领域 和担任的行政职务 二、主持人教学工作情况 课程名称 起止时间 课程名称 起止时间 本人本校实际课堂 教学学时 授课班级 总人数 授课班级 总人数 近五年 主讲课 程情况 本人本校实际课堂 教学学时 同时承 担的其 它课程 情况 （如班主任工作、指导学生发展、学生社团活动与社会实践、研究性学习、本科生实习、课程设 计、毕业论文、毕业设计以及指导研究生等） 其它教 育教学 工作 承担重 项目名称 项目来源 经费（万元） 要教学 改革项 目情况 - 14 - 承担的具体任务及排 序 起止日期 论文题目、专著名称/教材名称 本人承担的 期刊名称、卷次/出版 任务 社 时 间 主要教 学研究 论文、 专著及 主编或 参与编 写的教 材 （教学获奖的须附获奖证书复印件，并加盖单位公章，注明本人排名及时间、推广应用范围。） 教学获 奖、成 果推广 应用及 同行评 价情况 实际教 学效果 指导、 培养青 年教师 情况 - 15 - 出版专著（译著等） 部。 项；其中：国家级 项，省部级 汇 获奖成果共 项。 总 目前承担项目共 项；其中：国家级项目 序号 成果（项目、论文、专著）名 称 项，省部级项目 项。 发表刊物，出版单位，时间（获奖的注 署名 明奖项名称、等级和颁奖单位） 次序 最有代 表性的 成果 序号 项目名称 项目来源 目前承 担的主 要项目 - 16 - 起讫时间 科研 经费 本人承担工作 三、名师工作室团队成员基本情况及绩效目标 姓名 出生年月 工作时间 学历 任教学科 工作 室成 员主 要情 况 名师工作室在本校实施的必要性。 - 17 - 专业技 党 政 术职务 职务 工作单位 名师工作室的总体目标和实施思路（含三年的目标任务、研究课题、工作规划、主要措施等内容）（可另 附页） 可行性论证，包括已有的经验及成效、成员团队、承担培训情况、教学方面突出成绩、指导青年教师成绩 及相关制度建设（已有、拟制定）等。 （可另附页） 预期成果及影响（可另附页） - 18 - 四、推荐、评审意见 （请说明：是否同意筹建名师工作室；学校能为名师工作室建设提供哪些条件?） 学校意见 负责人（签字） 盖章 年 月 日 月 日 省教育厅 意见 负责人（签字） 盖章 年 - 19 - 附件 3：（3-2） 湖北省高等学校名师工作室申报汇总表 推荐学校（公章） 序号 所在学校 联系人： 姓 名 年龄 联系电话（手机）： 学历 20 党政职务 专业技术职务及任职 时间 层次 学科 附件 3：（3-3） 湖北省高等学校名师工作室综合情况一览表 推荐学校（公章）： 办学 学校全称 主持人 姓名 年 性质 性别 出生 年月 申报 层次 教龄 政治 党政 专业技术职务及 面貌 职务 任职时间 职后进修学历 毕业 及学位 参加工作时间 主持人近五年年均完成 主持人主要荣誉称号及社会兼职情况 项目名称 日 学校地址 学科 何时何校 月 教学工作量（课时） 项目来源 承担重要 教学改革 项目情况 21 经费（万元） 承担的具体任务及排序 起止日期 论文题目、专著名称/教材名称 本人承担的任务 主要教学 研究论文、 专著及主 编或参与 编写的教 材 何时何地 受何奖励 教学获奖、 成果推广 应用及同 行评价情 况 22 名称、卷次/出版社 时 间 实际教学 效果 指导、培养 青年教师 情况 工作室师 资队伍结 构情况 1、教师总数： 人。 2、教师队伍结构： （1）教授： 人， %；副教授： 人， %；讲师： 人， %；助教： （2）博士： 人， %；硕士： 人， %；本科： 人， %； （3）50 岁以上： 人， %；36-49 岁： 人， %；35 岁以下： 人， %； （4）具有校外学历： 人， %；具有海外学历： 人， 23 %。 人， %；其他： 人， %； 总体目标 和实施思路 （含三年 的目标任 务、研究课 题、工作规 划、主要措 施等内容） 24