附件2在榕高校大学生异地住院审批表（非假期）.doc

在榕高校大学生异地住院审批表（非假期）（样表） 姓名 张三 学校名称 证件号 350XXXXXXXXXXXX 福建农业职业技术学院 院系名称 联系电话 186XXXXXXXX 经济管理系 异地住院就诊原因： 根据个人情况填写 申请人承诺：所报医疗费用确系本人所发生的费用，如有虚假，本人愿承担法律责任！ 申请人签名：张三 年 月 日 年 月 日 年 月 日 学校审批意见： 学校签章： 医保中心审批意见： 医保中心盖章： 填表说明：1、本表适用于需在非假日期间异地住院的申请。 2、本表需在异地就医前填写并提交上报 3、请如实说明需异地住院的原因。 4、异地住院审核通过后，请在当地医保定点医院就诊，如在非定点医院就诊无法报 销。