第十一届青年科技奖推荐表.doc

附件 3 专业专长 学 科 组 成果类型 第十一届甘肃青年科技奖 推 荐 表 人选姓名 推荐单位 工作单位 中 共 甘 肃 省 委 组 织 部 甘肃省人力资源和社会保障厅 制 甘 肃 省 科 学 技 术 协 会 共 青 团 甘 肃 省 委 —1— 填 表 说 明 1.人选姓名：填写推荐人选姓名。 2.推荐单位：填写推荐单位名称，其中由市级党委组织部、人 力资源和社会保障局、科协、团委联合推荐的，填写 4 家单位名称。 3.工作单位：填写候选人人 事关系所在单位，应为法人单位。 4.成果类型：从以下三项中选择一项：（1）学术研究；（2） 技术实践；（3）推广普及。 5.专业技术职务：应填写具体的职务，如“教授”“研究员” “研究员级高级工程师”等，请勿填写“正高”“副高”等。 6.工作单位及行政职务：属于内设机构职务的应填写具体部门， 如“XX 大学 XX 学院院长”。 7.单位所在地：填写到市（州）、县（区）。 8.声明：由候选人本人对全部附件材料审查后签字。 9.工作单位意见：由候选人人事关系所在单位填写，须由单位 负责人签字并加盖单位公章。意见中应明确写出是否同意推荐。候 选人人事关系所在单位与实际就职单位不一致的，实际就职单位应 同时签署意见并签字、盖章。 10.推荐单位意见：须由负责人签字并加盖单位公章，意见中应 明确写出是否同意推荐。其中：市州推荐的，由市级科协主要负责 人签字，加盖各市州组织、人社部门、科协、团委公章；兰州新区 推荐的，由兰州新区科技发展局（新区科协）负责人签字并加盖组 织部、民政司法和社会保障局、党群工作部公章；省直各有关单 位、省内各高校科协、企业（园 区）科协、省科协所属学会、 协会、研究会推荐的，由单位负责人或理事长（会长）签字加盖 本单位或相应学术团体公章。 —2— 一、个人信息 姓 名 性 别 出生日期 民 族 照 片 学 历 学 位 籍 贯 政治面貌 证件类型 身份证号码 专业技术职务 专业专长 所属一级学科 所属二级学科 工作单位及 行政职务 单位性质 □政府机关 □高等院校 □科研院所 □其他事业单位 □国有企业 □民营企业 □外资企业 □其他 单位通信 地址 单位所在地 邮政编码 单位电话 本人手机 传真号码 电子信箱 —3— 二、主要学习经历（从大专或大学填起，6 项以内） 起止年月 校（院）及系名称 专业 学位 三、主要工作经历（6 项以内） 起止年月 工作单位 职务/职称 四、重要学术组织或期刊任（兼）职（5 项以内） 起止年月 —4— 名称 职务/职称 五、创新价值、能力、贡献情况 本栏目是评价候选人的重要依据。请准确、客观填写候选人创新能力情况，从 研发成果原创性、成果转化效益和科技服务满意度等方面，阐述其在面向世界科技 前沿、面向经济主战场、面向国家重大需求、面向人民生命健康方面的创新价值和 主要贡献。限 2000 字以内。 —5— 六、创新价值、能力、贡献情况摘要 本栏目是“创新价值、能力、贡献情况”栏内容的归纳与提炼，应简明、扼要表 述。限 500 字以内。 —6— 七、重要科技奖项情况（5 项以内） 序号 获奖时间 奖项名称 奖励等级 本人主要贡献 （排名） （限 100 字） 八、重大科研项目情况（5 项以内） 序号 承担时间 本人主要贡献 （限 100 字） 项目名称（排名） 九、代表性论文和著作（5 项以内，其中至少 1 篇国内科技期刊论文） 序号 论文/著作 名称 发表刊物/ 出版单位名称 发表时间 排名 本人主要贡献 （限 100 字） —7— 十、重要发明专利（5 项以内） 序号 专利名称 批准年份 （专利号） 排名 实施情况 本人主要贡献 （限 50 字） （限 100 字） 十一、科技成果应用情况或技术推广情况（技术实践、普及推广、科技 志愿服务，请附有关证明材料） —8— 十二、候选人声明 本人接受推荐，并对以上内容及全部附件材料进行了审核，对其客 观性和真实性负责。 候选人签名： 年 月 日 十三、工作单位推荐意见 由候选人人事关系所在单位对候选人政治表现、廉洁自律、道德品行等 方面出具意见，并对候选人《推荐表》及附件材料的真实性、准确性及涉密 情况进行审核，限 300 字以内。 工 作 单 位 意 见 负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 —9— Formatted: Table 十四、推荐单位意见 对候选人成就、贡献和学风道德的评价，限 300 字以内。 推 荐 单 位 意 见 负责人签字： 单位盖章： 年 —10— 月 日 Formatted: Table 十五、评审和审批意见（以下由甘肃青年科技奖评审机构填写） Formatted: Table 学 科 评 审 组 意 见 评 审 委 员 会 意 见 负责人签字： 年 月 日 年 月 日 负责人签字： 审 批 意 见 第十一届甘肃青年科技奖评选表彰工作领导小组 (甘肃省科学技术协会代章) 年 月 日 备 注 —11— 附件 4 机关事业单位干部征求意见表 姓名： 单位： 职务： 组织人事部门 签字人： （盖章） 年 月 日 纪检监察部门意见 签字人： 年 （盖章） 月 日 省级公安部门意见 签字人： 年 （盖章） 月 日 备注：推荐对象为机关事业单位干部的须按干部管理权限填写此表。省级公安部门意 见由省科协统一征求。 —12— 附件 5 企业负责人征求意见表 企业名称： 姓 名： 企业类型： 职 务： 纪检监察部门意见： 审计部门意见： 签字人： （盖章） 年 月 签字人： 日 （盖章） 市场监管部门意见： 年 月 日 税务部门意见： 签字人： （盖章） 年 月 签字人： 日 （盖章） 生态环境部门意见： 年 月 日 人力资源社会保障部门意见： 签字人： （盖章） 年 月 签字人： 日 （盖章） 公安部门意见： 年 月 日 应急管理部门意见： 签字人： （盖章） 年 月 签字人： 日 （盖章） 统战部门意见： 年 月 日 工商联部门意见： 签字人： （盖章） 年 月 日 签字人： （盖章） 年 月 日 备注：推荐对象为企业负责人的须填写此表；其中民营企业负责人还须征求统战部门和工商联部门意 见。公安部门意见由省科协统一征求。 —13— 附件 6 评选工作联系表 单位：（盖章） 评选工作机构 负责人 联系人 —14— 填表日期： 姓名 职务 办公电话 传真 手机 年 月 日 电子邮箱