城乡居民基本医疗保险参保登记表.docx

附件 城乡居民基本医疗保险参保登记表 组织填报单位、机构：（公章） 日期： 年 月 日 组织填报 单位 （机构） 姓 名 编 码 名 称 性别 单位（机构） 类别 二代身份证号 一般人 特殊困难 是否 应缴 实缴 员类别 人员类别 外地 费金 费金 缴纳 额 额 （填写对应数字） 医保 联系电话 与户主 关系 （填写对 应数字） 参保人 签字 填报人： 联系电话： 复核 人（章）： 填表说明： 单位类别：村（社区）/镇（场）/民政/卫健/残联/乡村振兴/高等学校/中小学校/幼儿园 一般人员类别：1、普通成年居民；2、农民工；3、灵活就业人员；4、中小学生儿童；5、 大学生；6、新生儿；7、刑满释放人员；8、现役退役军人 特殊困难人员类别：1、特困供养人员；2、孤儿；3、丧失劳动能力的残疾人；4、最低生 活保障家庭成员；5、特困优抚对象；6、严重精神障碍患者；7、纳入动态监测的低收入人群； 8、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭成员；9、低收入家庭中 60 周岁以上的老年人 和未成年人；10、政策规定的其他群体（可多选） 与户主关系（在校学生、在园幼儿不填写）：1、户主（可设定家庭中任一居民医保参保 人员为户主） 2、夫 3、妻 4、子女 5、孙（外孙）子女 6、父母 7、祖父母 8、曾 祖父母 9、兄弟姐妹 10、嫂媳 11、其他 本表一式两份，一份填报单位留存，一份登记管理部门留存。需要在参保登记时，填报特 殊困难人员身份起止时限以及首诊医疗机构的统筹地区，经办机构可增加相应栏目。