在职职工医疗互助活动住院护理和个人自付住院医疗费用补助申请表.docx

安徽省教科文卫体系统在职职工医疗互助活动 住院护理和个人自付住院医疗费用补助申请表 工会名称（盖章）： 姓名： 性别： 身份证号： 职务（职称）： 疾病 确诊 医院 名称： 医院： 等级： 申 确诊时间： 年 请 人 情 况 住院时间： 年 月 日至 年 月 住址： 本人银行帐号： 日 住院天数 联系电话： 开户银行（具体到支行分理处）： 工 会 工 作 人 员 姓 名： 所在 工会 联系电话： 意见 工会主席（签章）： 月 日