附件2：新疆师范大学“胡杨先锋班”学员报名表.doc

附件 2 新疆师范大学“胡杨先锋班”学员报名表 姓 名 出生 1997.03 年月 （26 岁） 新疆 出生地 奇台 性 别 民 族 汉族 籍 贯 入党时间 2020.12.12 身份 证号 所在学院 马克思主 义学院 四川 宜宾 二寸免冠 彩色照片 思想政治教育 20-1 班/2020 级思想政 治教育专业 专业班级 现任职务 马克思主义学院学生会主席 联系电话 2005.09--2011.06 就读于新疆乌鲁木齐市第十三小学 2011.09--2014.06 就读于新疆乌鲁木齐市第八中学 学习经历 2014.09--2017.06 就读于新疆乌鲁木齐市第一中学 2017.06—至今 就读于新疆师范大学商学院经济学专业 担任学生 干部 2015.09--2017.09 担任 XX 专业 XX 班级班长 及参加 ····· 担任马克思主义学院学生会主席 在 XX 地区参与暑期社会实践等实践活动。 社会实践 ····· 经历 1.2019 年获“优秀共产党员”荣誉称号； 2.2020 年被评为“优秀学生标兵”； 奖惩情况 3.2021 年民主评议党员优秀； 4.2022 年获得“优秀学生干部”荣誉称号 （按照获奖时间顺序填写） 1 党务工作助理挂职锻炼 2 “智慧党建”微平台维护工作 参加实践 3 “社区党员驿站”管理工作 锻炼选项 4 “胡杨先锋班”班委会工作 （ （ （ （ ） ） ） ） （在以上四项中选择一项参加） 家庭 主要 成员 及 重要 社会 关系 年 龄 政治 面貌 工作单位及职务 父亲 46 岁 中共党员 新疆奇台县三十户 村务农 母亲 43 岁 群众 新疆昌吉市个体户 弟弟 15 岁 共青 团员 新疆昌吉市第一中 学 学生 称 谓 姓 名 我自愿申请参加2023-2024 学年“胡杨先锋班”培训，积极参加各项理 本 申 人 请 论学习与实践活动，服从党组织安排。 申请人： （本人亲笔签名） 所在党支部 推荐意见 党支部书记签字： 年 月 日 二级党组织书记签字（盖章）： 年 月 日 二级党组织 推荐意见 学校党委 组织部 意 见 年 注意：此表一式两份，正反面打印。 （盖章） 月 日