附件2 准聘长聘系列教职申请表（改革前入职人员）.doc

附件 2 中国医学科学院北京协和医学院 准聘长聘系列教职申请表 （改革前入职人员） 推荐单位： 申请人姓名： 申请岗位类别： 申报一级学科： 申报二级学科： 填表时间： 中国医学科学院 北京协和医学院 1 制 填 写 说 明 一、本表前二十项和确认函由申请人本人填写，推荐单位负责审核。 二、第三项代表性成果列表的题目，应与第四-第十二项业绩表中 的题目一致。 三、“推荐单位意见”由依托单位对推荐人选情况进行审核，明确 对人选申报材料已审核无误，并推荐申请何种岗位。 四、“学科领域教授委员会复评意见”由院校组织填写。 2 一、人员基本情况 姓 名 性 别 身份证件 名称 出生年月 证件号码 最高学历 /学位 毕 业 院 校 毕 业 专 业 专业技术 职务 专业研究 方向 研究生导 师资格 （一级学科） 从事专业 （二级学科） 电 子 邮 箱 联系电话 （手机） 二、主要经历（含教育经历和国外研究工作经历） 【请按照时间顺序填写从大学教育经历截至申报前的工作经历；海外工作单位和职务应 同时加注英文；兼职经历请注明】 序号 起止时间 单位名称 1 2 3 4 5 6 7 3 从事专业 职务 职称 导师 三、代表性成果列表 【提交不超过 10 篇代表性成果。代表性成果来自于科研业绩和教学业绩，包括研究论文、 科技成果转化、发明专利、原创药物、医疗器械、中药材选育新品种和栽培技术推广、 动物模型、指南及标准、研究政策报告、精品课程、精品教材等。】 序号 时间 代表性成果类别 代表性成果题目或名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4 排名 四、代表性成果——研究论文 【请按时间倒序列出在专业出版物发表的研究论文（限第一或通讯作者） 。发表刊物名称填写标准缩写和发表当年的卷期页；所 有作者均须列出且姓名用逗号隔开，申请人的名字加下划线，全部第一作者用“#”标注，全部通讯作者用“*”标注；期刊分区填 写论文发表当年的《中国科学院文献情报中心期刊分区表》的分区信息；“备注”指他引次数（Web of Science）超过 100 的论 文（填“C100”），或 ESI 高被引学术论文（填“ESI”），或被 F1000 推荐的论文（填“F1000”），或被国际指南引用（填“R”）,或组 织 III 期临床研究发表的一区通讯作者论文（填“PIII”）】 序 发表 题目 作者 号 时间 发表刊物 （卷期页） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5 是否为通 讯作者 期刊影 响因子 期刊 分区 备注 五、代表性成果——科技成果转化 【形式栏，以合同形式转让填写“转让”，并填写合同对方名称，同时在累计金额栏填 写累计归属到申请人名下的到款额；以内部生产形式填写“转化”，并填写转化生产单 位名称，同时在累计金额栏填写累计销售额；科技成果转化情况说明填写相关成果的 研发背景、成果影响力、经济效益和社会效益等】 序号 科技成果名称 时间 累计金额 （万元） 形式 1 科技成果转化 情况说明 （限 500 字以内） 六、代表性成果——发明专利 【请列出已授权发明专利；同族专利记为一项。请填写专利的全称，列出全部发明人， 申请人姓名用下划线标注，国际专利须同时注明外文名称和中文翻译】 序号 年度 授权专利名称 发明人 专利所有者 专利号 及国别 1 七、代表性成果——原创药物、医疗器械和中药材选育新品种 【类别栏填写注册申报分类或中药材选育新品种的鉴定级别，批准文号栏填写新药证 书号或临床批件号或医疗器械注册号或中药材选育品种的审定或鉴定编号】 序号 年度 品种名称 类别 1 6 批准文号 审批阶段 排名 八、代表性成果——中药材资源、栽培技术推广 【产生的重大效益为在推广地域和推广时间段内产生的经济效益】 序号 中药材资源、 栽培技术名称 推广地域 (推广时间段) 产生的重大效益 （单位：亿元） 鉴定 级别 排名 1 九、代表性成果——动物模型 序号 动物模型名称 首发 认定 级别 鉴定单位 时间 1 十、代表性成果——牵头编写指南或标准 【级别栏填写指南或标准的级别：国际级，或国家级，或一级/二级学会级】 序号 指南或标准名称 发布 发布单位 时间 级别 1 十一、代表性成果——牵头起草研究政策报告 【采用单位填写党中央或国务院办公厅或具体的省部名称，级别栏填写国家或省部级】 序号 研究政策报告名称 采用 采用单位 时间 执笔人 排名 级别 1 十二、代表性成果——精品课程或精品教材 【角色填写负责人、主编（或副主编）等】 序号 年度 名称 角色 1 十三、科技奖励 7 级别 【包括：本人主持的政府科技奖励项目、获得的国际或国内公认个人学术奖项】 序号 年度 获奖项目名称 奖励名称 等级 排名 证书编号 1 十四、牵头承担科研项目情况 【长聘岗位申请人填写本人牵头（不含子课题负责人）承担国家重大科研项目（或课 题）[包括国家科技重大专项、973、863、支撑计划、重点研发专项、科技部国际（地 区）合作项目、国家自然科学基金委员会重大项目或重点项目或国际（地区）合作重 点项目、创新研究群体项目、国家重大科研仪器研制项目、基础科学中心项目，国家 社会科学基金重大项目]；准聘岗位申请人填写本人牵头（不含子课题负责人）承担的 国家级科研项目（或课题）；类别填写上述类别名称】 序 号 项目来源 科研项目名 称和编号 起止时间 项目类别 资助金 本人掌 额 握使用 （万元） （万元） 1 十五、获得个人荣誉情况 【填写省部级及以上，限 5 项】 序号 个人荣誉 取得时间 授予单位 1 十六、教学荣誉、教学成果奖励 【角色填写负责人、排名顺序等】 序号 年度 名称 角色 级别 1 十七、课堂教学任务 【填写近 3 年承担的本校课堂教学课程，课堂教学学时填写申请者承担的学时数，授 8 课对象填写本科生或研究生，存在平行班时班级名称填写 1 或 2（如无平行班，填 1） ， 班级人数请与教学部门核实】 学期 课堂教 学学时 课程名称 近 3 年平均每学年课堂教学时数： 授课 对象 班级 名称 班级 人数 学时/年 十八、社会服务 【名称填写学术团体、学术期刊、咨询机构、重要科研基地、国际学术组织名称】 序 号 起止时间 名称 职务 1 十九、主要学术成绩及其影响力、科学意义与社会经济价值 【2000 字以内，请用小 4 号宋体】 9 二十、获聘后工作设想 【阐述课堂教学工作计划、人才培养预期目标、学科建设预期目标等，对履职岗位职责的工作 思路，限 2000 字以内。请用小 4 号宋体】 （一）课堂教学工作计划：【填写拟开设或拟承担的本校课堂教学课程，计划学 时数填写课程授课总学时，授课对象填写本科生或研究生】 序号 拟开设或拟承担课程名称 计划 申请者拟承 学时数 担的学时数 授课对象 1 （二）人才培养预期目标： （三）学科建设预期目标： （四）科研工作设想： 确 认 函 本人承诺受聘后能够完成院校规定的教学工作量。 【请在下列横线上抄写上述文字】 本人对所填写申报材料的真实性负责，并申请如下岗位： □教授 □长聘副教授 □准聘副教授 □助理教授 申请人签字： 年 10 月 日 推荐和审批意见表 推荐 单位 意见 负责人（签字）： 单位（公章）： 年 月 日 负责人（签字）： 年 月 日 学科领域 教授委员 会复评 意见 准聘长聘 教职聘任 委员会 负责人（签字）： 意见 年 月 日 院校 审批 意见 负责人（签字）： 单位（公章）： 年 11 月 日