附件11-山东省申请教师资格人员体格检查表.doc

山东省教师资格申请人员体格检查表 编 号 姓 名 肝炎 主检医师意见： 结核 既往病史 一寸照片 皮肤病 签名： 性传播性疾病 精神病 本人签名： 其他 裸眼视力 矫正视力 左： 检查者 右：矫正度数 色觉检查 医师意见： 左：矫正度数 检查者 彩色图案及彩色数码检查： 眼 科 右： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ 签名： ） 眼病 血压 内 科 / kpa 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝 医师意见： 检查者 脾 签名： 肾 其它 身高 厘米 体重 千克 颈部 外 皮肤 面部 关节 科 脊柱 四肢 检查者 医师意见： 签名： 其它 耳 听力 左耳 鼻 嗅觉 喉 耳鼻咽喉 口 唇腭 腔 牙齿 科 其它 胸 胸部透视 透 若胸透异常，则进行胸片检查 肝 肝脏功能 功 若转氨酶异常，需进一步明确诊断 资格认定人员） 体检 结论 右耳 米 检查者 医师意见： 检查者 签名： （齿缺失——————+——————） 医师意见： 是否口吃 签名： 检查结果: 检查结果： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 主检医师意见： 淋球菌 生殖科（仅限申 请幼儿园教师 米 梅毒螺旋体 妇 滴虫 科 外阴阴道假丝酵母菌 签名： 主检医师签名： 年 月 日（医院盖章） 说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得 资格，一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。