重症胰腺炎.doc

陕西中医药大学《西医外科学》课程设计（首页） 课程名称：西医外科学 任课教师： 孙建飞 职称：副主任医师 所在系部：第一临床医学院 教 研 室：外科学教研室 授课对象：中医专业本科 授课时间：2013-2014 学年第二学期 课程类型：限定选修课 授课章节：第十四章 急腹症 第五节 重症胰腺炎 基本教材：《西医外科学》 普通高等教育“十一五”国家级规划教 材 自学资源： 1、《外科学》第八版 陈孝平主编，人民卫生出版社 2、http://netclass.csu.edu.cn/JPKC2010/CSU/waikexue. 3、 http://video.jingpinke.com. 教学目标： （一）知识目标： 1. 掌握：重症胰腺炎的临床表现、诊断及治疗。 2. 熟悉：重症胰腺炎的病因、病理、病理生理。 3.了解：重症胰腺炎的解剖生理。 （二）能力目标：通过本节课程的学习，使学生掌握重症胰腺炎的临床 表现、诊断及治疗原则，培养学生初步诊断、处理重症胰腺炎的能力。 （三）情感目标：重症胰腺炎是急性胰腺炎的危重类型，病情进展快、 死亡率高，通过本节课的学习，让学生能够理解患者及家属的痛苦，工作中加强 人文关怀。 学生特点分析： 本节课程和《解剖学》、 《诊断学》 、《病理生理学》联系紧密，而中医专业学 生西医基础课程相对安排学时少，基础较薄弱，学习本节课程可能会有一定难度。 教学重点： 1 重症胰腺炎的临床表现、诊断、治疗。 教学难点： 重症胰腺炎的病理生理。 解决方法和处理措施： 结合胰腺解剖图片、模拟接诊重症胰腺炎患者，形象化讲解重症胰腺炎的病 理生理及诊断、治疗。 教学内容与教学活动： 1. 胰腺的解剖生理； 2. 重症胰腺炎的概念、病因病理、病理生理； 3. 重症胰腺炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。 采用理论课和见习课结合的方式，理论课以班为单位集体学习，病案提问 分组，各组提出自己的观点。见习课学生分四小组，每位带教老师带一组。 教学媒体的选择和使用方法： 采用课堂讲授，使用多媒体教学。 教学反思与评价： 本节内容是西医外科学急腹症章节的重点内容，本病是急腹症中死亡率很 高的一种疾病。本节课内容较为复杂，要掌握需要解剖、诊断及病理生理基础， 对学生综合运用知识能力要求较高。此次教学采用多媒体，运用大量的图片，形 象生动，并结合临床典型病人案例，加入了职业医师考试要求，提高学生的学习 热情，以提高教学效果。 板书设计和课件： 将黑板分左右两部分，以左侧为先，依次列出标题，幻灯片给出图片和视频。 学生可上国家精品课程资源网学习相关课件。 教学改革： 本次教学结合多种教学手段如病案导入教学法提出问题，讲解过程中采用 启发式教学引导学生分析解决问题，再设置临床情景让学生运用所学知识诊断、 处理病人，以培养学生临床思维及分析解决实际问题能力 。 2 陕西中医药大学《西医外科学》课程设计（续页） 时间 教学重点、内容和步骤 分配 板书提要、课堂提问、举例要点 15 分钟 教学方法与手段 第十四章 急腹症 课堂讲授应用 PPT 第五节 及板书。 重症胰腺炎 【解剖生理概要】 通过“一位年轻男 解剖： 性与朋友聚会，暴 周围主要毗邻关系为：居左、右两器官间，上、下两条血管 饮暴食、饮酒后出 间，前为平行管道，后为“十字”管道。 现腹痛”导入本节 （1）右侧的胰头 head of pancreas 被十二指肠环绕，二者 内容。 结合紧密并有管道连通不可分离，其前后各有二束血管，即 胰十二指肠上、下血管。 （2）左侧的胰尾 tail of pancreas 抵住脾门，二者借脾肾 结合解剖图片及模 韧带连结，内有脾血管(常有返回营养胰尾的血管通过)。 式图 PPT 复习解剖 生理知识。 （3）上为腹腔干 celiac trunk，其分支于其上缘向右(肝总 动脉)、左(脾动脉)走行。二者沿途有大量分支进入胰腺， 即胰十二指肠上前动脉、胰十二指肠上后动脉、胰背动脉、 胰横动脉、胰大动脉、胰尾动脉。 （4）下为肠系膜上血管 superior mesenteric artery ，系 住胰颈。 3 （5）前缘为横结肠系膜 mesocolon transversum，其前上面 对小网膜囊，前下面对结肠下区的小肠系膜窦。 （6）后为左右两肾及其间的“十字”大血管(主动脉和肾动 脉，下腔静脉和肾静脉)，门静脉 portal vein 及其属支也 均位于其后，但与胰腺之间有丰富的疏松结缔组织，易分离。 （7）在胰腺的长轴内有纵贯的胰管 pancreatic duct，常位 3 分钟 于腺体中、后 1/3 处。 提问学生：胰腺的 生理功能？然后引 导复习生理知识。 生理功能： （1）外分泌：分泌胰液（胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶） （2）内分泌：分泌胰岛素、胰高血糖素、胰多肽等 【概念】 15 分钟 重症胰腺炎是胰腺的急性出血性坏死性炎症，其病理变 化涉及胰腺和胰外组织，临床上呈急腹症表现，并伴有休克 及一个或多个重要器官功能的严重损害。 约占急性胰腺炎的 10%，凶险、死亡率高。 【病因病理】 启发式教学引导学 生分析可能的病因。 尚未完全明白了，是多种复合因素致病。 病理基础：胰管梗阻、血循障碍。 1、病因 （1）共同通道学说—胆源性胰腺炎 约 70％的人胆胰管共同开口于 Vater 壶腹，由于多种 原因，包括壶腹部结石、蛔虫或肿瘤压迫而阻塞，或胆道近 段结石下移，造成 Oddi 括约肌炎性狭窄，或胆系结石及其 炎症引起括约肌痉挛水肿，或十二指肠乳头炎、开口纤维化， 或乳头旁十二指肠憩室等，均使胆汁返流至胰管内，胰管内 4 压升高，致胰腺腺泡破裂，胆汁胰液及被激活的胰酶渗入胰 实质中，具有高度活性的胰蛋白酶进行“自我消化”，发生 胰腺炎。 （2）胰外分泌亢进—胰管梗阻学说 酒精性胰腺炎 长期酗酒致肝、脑、胰腺损害，刺激肠促胰液素释放刺 激胰液分泌，还可造成胰管内蛋白沉积梗阻，并有促十二指 肠乳头收缩作用。 （3）十二指肠逆流学说 上消化道梗阻、胃大部切除毕Ⅱ式后输入袢综合征后肠 腔已被激活的胰酶逆入胰管导致胰腺自身消化。 高位小肠梗阻。 （4）饮食因素 暴饮暴食等诱发胆道疾病，乳头水肿、Oddi 括约肌痉 挛、致胆汁排出受阻，加之暴食引起胰液大量分泌，胰管内 15 分钟 压骤增，诱发本病。 难点 （5）其他因素 结合解剖、病理组 手术、创伤、多种药物、甲旁亢、高钙血症、ERCP。 【病理生理】 1、病理解剖 胰腺肿大、质硬，实质有棕黑色出血灶、坏死灶和脓肿 形成，血性腹水。周围组织融解坏死、皂化斑。镜下：坏死 灶周炎性区域围绕，小动脉血栓形成，胰腺假性囊肿。 2、病理 （1）胰蛋白酶原活化：胰蛋白酶激活多种胰酶 磷脂酶—融解磷脂—组织坏死 5 织图片讲解。 胶原酶—损伤血管引起出血 脂肪酶—胰周脂肪坏死—脂肪酸与钙离子结合—皂化斑— 血钙降低—面肌、手足抽搐 强力纤维酶—胰腺小叶间血管坏死性炎症或栓塞—缺血坏 死 （2）低血容量 胰腺坏死分解产生的血管活性物质（血管舒缓素、缓激 肽、前列腺素）可使周围血管扩张、通透性增加。 呕吐失液 毒素损害心肌 共同作用可出现休克。 （3）高血糖 胰腺损伤，胰岛素分泌下降 （4）ARDS、MSOF 并发 ARDS 是本病致死的主要原因之一。急性胰腺炎时 释放卵磷脂酶，可分解肺泡表面活性物质，使气体交换明显 下降。上述血管活性物质的释放及氧自由基对肺毛细血管内 皮的毒性作用。使肺微循环障碍，致肺间质水肿、出血、肺 重点。 20 分钟 泡塌陷融合，加之腹胀、膈肌升高、胸腔积液等均加重肺部 结合临床病例讲解。 改变，终致 ARDS。 【临床表现】 1、 主要症状和体征： ①腹痛： 饱餐饮酒后，剧痛，常在左上腹向左肩、腰背放射。 水肿性胰腺炎的腹痛，一般解痉药可缓解，并发大量胰 液外渗，或发展为坏死性，常出现全腹痛伴双侧腰背部胀痛。 疼痛强度与病变程度相一致。 腹痛位置与病变部位有关： 胰头---右上腹痛，向右肩放射 胰尾---左上腹痛为主，向左肩放射 6 全胰---束带状腰背疼痛。 ②腹胀:腹腔 N 丛受刺激致肠麻痹。早期反射性、后期炎症 性。通常也反映病情的严重程度。 ③发热： ④黄疸： ⑤休克 ⑥皮肤瘀斑：Grey-Turner 征（腰季肋下腹瘀斑）、 Cullen 征（脐周） ⑦手足抽搐 ⑧ARDS、MSOF 2、 实验室检查： （1） 一般检查：WBC 升高，尿比重增高，肝功、凝血、 血气异常 （2） 血钙：低于 1.75mmil/l 预后不良 （3） 胰酶测定 血淀粉酶数 h 升高，24h 高峰，4-5 天渐正常。 尿淀粉酶 24h 开始升，48h 高峰，1-2 周正常。血酶大于 500U/dl（正常 40-180） ，尿酶升高(正常 80-300），血清淀粉 酶同工酶升高，淀粉酶清除率/肌酐清除率大于 5。 胰淀粉酶测定值越高，诊断准确率越高，但高低程度与 病变严重程度不一定成正比。 （4） 血清脂肪酶 结合患者影像学资 升高（正常 23-300）有意义 料讲解其表现。 （5） 胸腹水淀粉酶 3、 其他辅助检查 胸腹部 X 线：腹部可见局限或广泛性肠麻痹（无张力性 小肠扩张充气、左侧横结肠扩大积气）。小网膜囊内积液积 气。胰腺周围有钙化影。还可见膈肌抬高，胸腔积液，偶见 盘状肺不张，出现 ARDS 时肺野呈“毛玻璃状” 。 7 B 超与 CT：均能显示胰腺肿大轮廓， 渗液的多少与分布， 10 分钟 对假性胰腺囊肿、脓肿也可被显示。 【诊断及鉴别诊断】 临床诊断标准： 突发上腹剧痛，恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征； 经检查除外胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等其他急腹症； 具有以下 4 项中 2 项可诊断重症胰腺炎 ①血尿淀粉酶增高，或突然下降至正常，但病情恶化 ②血性腹水，其中淀粉酶增高 ③难复性休克 ④BUS、CT 提示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润 分级标准： Ⅰ级：无重要器官功能衰竭表现 Ⅱ级：有 1 个或 1 个以上的重要器官功能衰竭。 器官功能衰竭依据： 1、 肺：呼吸困难，频率＞35 次/分，PaO2＜60mmHg 2、 肾：尿量＜500ml/24h ，BUN ≥7mmol/L ，Cr ≥ 177umol/L； 3、 肝：黄疸，胆红素＞34ummol/L，GPT 达正常 2 倍； 4、 胃肠：肠麻痹，呕吐或黑便，估计出血＞1000ml， 胃镜见粘膜糜烂、溃疡； 5、 心：低血压、心率≤54 次/分，或＞130 次/分，平 均动脉压≤49mmHg； 6、 脑：神志模糊、谵妄、昏迷 7、 凝血功能：PT、APTT 延长，血小板＜8 万/mm3，纤 维蛋白原＜150-200mg/dl。 鉴别诊断： 重点 1、 消化道溃疡穿孔 结合临床实际病例 2、 急性胆囊炎 讲解。 8 20 分钟 3、 急性肠梗阻 【治疗】 重症胰腺炎治疗原则：创造条件使胰腺处于充分休息状态； 阻断及限制胰腺炎症发展；解除可能的发病因素；补充血容 量，纠正休克；清除胰腺的坏死组织和含有胰酶的毒性渗液； 营养支持，提高机体抗病能力；防治并发症。 根据临床表现及分型，选择恰当的治疗方法。 尽量减少胰液分泌，即“胰腺休息疗法”，防止感染以及防 止 MODS 的发生。 1、非手术治疗：急性胰腺炎的初期，轻型胰腺炎及尚无感 染者均应采用非手术治疗。非手术治疗是治疗的主要手段， 几乎所有的轻型和 70%～80%重型可以用非手术治疗治愈。 （1）禁食 （2）鼻胃管减压 （3）补充血容量 （4）抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂 （5）支持治疗 （6）抗生素的应用:确诊后立即使用，环丙沙星、甲硝唑、 头孢他啶、泰能等 （7）腹腔灌洗 （8）脏器支持治疗 中药治疗：中医汤药（柴芩承气汤等）；中药静脉制剂（生 脉注射液等）；外敷药物（如六合丹等）。 2、手术治疗 适应证 ①胰腺坏死并发感染形成脓肿或出现败血症。 ②并发腹腔内大出血或出现假性囊肿破裂并发症。 使用 PPT 手术图解 ③系明确外科原因引起的胰腺炎，如胆石症、输入袢综合征 讲解手术方法。 等，旨在去除病因。 9 2 分钟 ④非手术治疗临床无效的。 课后思考题：接诊 手术方式：三腔造瘘、胰周引流术、坏死组织清除术、规则 急性腹痛，如何确 性胰腺切除术 定患者是否患胰腺 本章总结： 炎？ 重症胰腺炎是严重的急腹症，临床表现、诊断及治疗是 本节课的重点。 10 11