工程款支付申请（核准）表.doc

建设工程教育网（www.jianshe99.com） 工程款支付申请（核准）表 工程名称： 标段： 编号： 致： （发包人全称） 我方于 至 期间已完成了 申请支付本期的工程价款为(大写) 序号 工作，根据施工合同的约定，现 元，(小写) 名 元，请予核准。 称 1 累计已完成的工程价款 2 累计已实际支付的工程价款 3 本周期已完成的工程价款 4 本周期完成的计日工金额 5 本周期应增加和扣减的变更金额 6 本周期应增加和扣减的索赔金额 7 本周期应抵扣的预付款 8 本周期应扣减的质保金 9 本周期应增加或扣减的其他金额 10 本周期实际应支付的工程价款 金额（元） 备注 承包人（章） 承包人代表 日 复核意见： 期 复核意见： □与实际施工情况不相符，修改意见见附件。 □与实际施工情况相符，具体金额由造价工 你方提出的支付申请经复核，本周期已完成 工程价款为(大写) 元，（小写） 元，本期间应支付金额为（大写） 程师复核。 元， （小写） 元。 监理工程师 造价工程师 日 日 期 审核意见： □不同意。 □同意，支付时间为本表签发后的 15 天内。 发包人（章） 发包人代表 日 期 注：1.在选择栏中的“□”内作标识“√”。 2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。 报名咨询电话：010-82326699 免费热线：4008105999 咨询时间：全天 24 小时服务（周六、周日及节假日不休息） 1 期 建设工程教育网（www.jianshe99.com） 报名咨询电话：010-82326699 免费热线：4008105999 咨询时间：全天 24 小时服务（周六、周日及节假日不休息） 2