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青岛理工大学学生出国（境）申请 表 编号： 学生姓名 性别 姓名全拼 健康状况 学 号 出生日期 年 月 日 所属学院/ 专业/年级 身份证号 照片 护照号 家庭住址 民 族 政治面貌 籍 出生地 贯 联系方式 宿舍电话 电子邮箱 家庭电话 手 机 所赴国家、学校 名称及项目类型 外语水平 语种： □熟练 □一般 □可以交流 □无法交流 □已具备出国语言考试成绩，类型： 学费承担： 家 庭 成 员 出国项目 起止时间 姓 名 □自理 关系 □免学费 出生年月 成绩： □其他（说明： 学历 ） 联系电话 工作单位 申请人理由（请附单独出国留学申请书及学习计划与此表格后）： 学生个人签名： 学院意见: 家长意见: 教务处意见： 家长签字： 年 月 日 学生处意见： 负责人签字: 年 月 日 负责人签字: 年 月 日 日期： 院长签字： 年 月 日 国际处意见： 负责人签字: 年 月 青岛理工大学国际交流与合作处 网站:http://io.qtech.edu.cn 邮箱:wshb@qtech.edu.cn 电话:+86-532-85071737 日 申请人签名： 日期： 年 月 青岛理工大学国际交流与合作处 网站:http://io.qtech.edu.cn 邮箱:wshb@qtech.edu.cn 电话:+86-532-85071737 日