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302016-11 长沙理工大学本科生暑假留校申请审批表.docx

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长沙理工大学本科生暑假留校申请审批表 学院: 班级: 姓 名 性 别 民 族 学 号 寝室号 学生电话 是否需要学校安排勤工助学岗位 家庭电话 家庭住址 理由: 申 请 留 本人自愿假期留校,并承诺在留校期间遵纪守法,遵守学校规章 校 理 由 制度,注意大学生形象与文明,做好自身安全防范工作。因违反国家 及学校有关规定造成的一切后果,均由本人负责。 申请人签名: 班 主 任 意 见 年 月 日 同意该学生假期留校,并与其保持联系,做好该生留校期间的安 全稳定教育和思想教育工作。 班主任签名: 年 月 日 学 院 意 见 备 注 负责人签名: 日 注:此表格由学院审批并存档。 年 月

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