附件3：校工会__2019年度困难补助申请表.docx

2019 年度天津科技大学工会会员困难补助申请表 姓 名 性 别 年 龄 家庭总人口 家庭人均 所在分会 月收入（元） 申 请 救 助 （简述本人或家庭成员患病情况、医疗支出情况，另附一份家庭困难情况介 绍） 原 因 实际个人支付医药费金额 ： （大写） （小写）￥ 元 本人郑重承诺，上述情况真实。 教职工本人签字： 日期： 年 月 日 经审核并公示，上述情况属实。 二级分会主席签字： 日期： 年 月 日 二级分会所属党组织意见 校工会意见 （盖 章） 年 月 （盖 章） 日 年 月 日 家庭支付医疗费明细表 教职工姓名： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 票据日期 个人支付金额（不含个人账户支付金额）（元） 12 13 …… 实际个人支付医药费金额： 元 本年度申领的各级工会大病救助金总额： 元 会员本人签字： （二级单位盖章） 年 月 日 年 月 日 （校工会盖章） 年 月 注：1.医药费原始单据日期限定在求助之日前 12 个月。挂号费单据不计入。 2.医药费单据请提供原始单据和一份复印件，申请工作完成后归还原始单据。 日