附件1：大连市重点领域创新团队支持计划申请表.doc

大连市重点领域创新团队支持计划 申 请 表 团 队 名 称： 团队带头人： 技 术 领 域： 申 报 单 位： 大连工业大学 填 报 日 期： 大连市科学技术局制 一、基本信息 团队名称 研究方向 及技术领域 依 类 别 托 项 名 称 目 □重大科研项目 □重点工程项目 □重大建设项目 来 □其他 源 （一）团队带头人信息 姓 名 性 别 出生日期 学 历 最高学位 职务职称 证件类型 证件号码 电 手 话 机 电子邮箱 通讯地址 邮 编 学历/ 学位 起始时间 结束时间 单位 职务 起始时间 结束时间 组织或期刊名称 职务 院校 专业 学习经历 工作经历 国内外学术 组织及重要 学术期刊任 1 任期 职情况 2 （二）团队成员情况 年龄 团队成员 共 人 职称 学历 学位 姓 名 出生年月 证件 类型 56 岁以上 46-55 岁 36-45 岁 35 岁以下 高级 副高 中级 其他 博士 硕士 本科/学士 其他 证件号码 学历/ 学位 职务/ 现从事专业或研 每年在连工作 职称 究方向 时间 团队 核心 成员 （含 带头 人，5 人及 以上） 3 所在单位 二、团队近 5 年主要科研情况 1．承担主要科研任务情况 序号 项目名称 立项编号 经费 (万元) 奖励名称 等级 起止 年月 项目 来源 计划 名称 参与的 其他团 队成员 团队带 头人 团队核 心成员 （每人 不超过 2 项） ２．获得重要科研学术奖励情况 序号 获奖项目名称 团队带 头人 4 授予 机构 获奖时间 获奖人 及排序 团队核 心成员 （每人 不超过 2 项） 3．代表性论文（“第一作者”或“通讯作者”的论文） 序号 论文名称 所有作者 （通讯作 者请标注 *） 团队带 头人 5 期刊名称 年份、卷 期及页码 被 SCI、 EI、 ISTP 收录 情况 影响 因子 团队核 心成员 （每人 不超过 2 篇） 4．发明专利授权情况 序号 专利名称 授权号 IPC 分类号 团队带 头人 团队核 心成员 （每人 不超过 2 项） 6 发明人 排序 授权 时间 授权国 别或组 织 5．标准制定情况 序号 标准号 类别 标准名称 颁布/修订 本人 时间 排序 团队带 头人 团队核 心成员 （每人 不超过 2 项） 6. 新产品（含农业新品种）/新装置（装备）/新工艺/新材料开发情况 序号 名称 创新性 团队带 7 开发阶段 功能、应用领域 经济效益 (限 50 字) (限 50 字) 头人 团队核 心成员 （每人 不超过 2 项） 7. 其他重要创新成果及业绩、贡献 8 9 三、团队及带头人自我评价 (一)团队评价（主要包括团队形成背景、围绕整体研究方向核心成员结构、分工及 协同机制，研究能力、技术水平、对所属技术领域和相关产业影响等方面的情况） （二）团队带头人评价（主要包括研究能力、技术水平、组织协调和团队管理能力、 对所属技术领域和相关产业影响等方面的情况。） 11 四、现有基础及团队发展规划 （一）创新团队的现有基础 推动未来研发工作的现实基础（研发基础、研发条件等） 12 （二）未来五年的发展规划 1. 核心技术在国际同领域所处的地位 2. 核心技术主要内容及创新点 3. 对提升我市产业发展水平和技术创新能力的意义 13 4．团队的组织管理、运行机制和国际合作 5. 团队带头人能力提升、人才培养、团队建设等 6. 支撑保障条件需求 14 五、企业发展需求与团队的相关性及企业提供的支持保障措施 1. 团队对促进企业突破核心技术、提升产业水平等方面的作用 2. 企业对团队在岗位设置、人才培养、创新场所、实验平台、经费投入、后勤 保障等方面所提供的保障措施及落实计划 15 六、承诺与推荐意见 1.团队带头人承诺 本人代表团队承诺申报材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本 人愿承担一切责任。 （签字） 年 月 日 2.团队核心成员签字 序号 姓名 所在单位 16 签字 2.申报单位意见（是否同意申报） 同意申报。 单位法定代表人（签章）： （公章） 年 月 日 3.推荐单位意见（是否同意推荐） 同意推荐。 （公章） 年 17 月 日 18