附件3：大连工业大学2020年公开招聘参考人员健康状况监测表及个人承诺书.doc

大连工业大学 2020 年公开招聘考生健康状况监测记录表 姓名： 日期 身份证号: 体温 ℃ 所在 城市 是否有发热、咳嗽、 是否有境外或 乏力、鼻塞、流涕、 非低风险地区 咽痛、腹泻等症状 活动轨迹 是否为已治 愈未超过 14 天的病例 是否密切接触过新冠 肺炎确诊病例、无症状 感染者、疑似患者 是否检测 过核酸 共同居住家人 是否有重点地 区旅居史 共同居住家 人健康状况 是否良好 本人 签字 7 月 18 日 7 月 19 日 7 月 20 日 7 月 21 日 7 月 22 日 7 月 23 日 7 月 24 日 7 月 25 日 7 月 26 日 7 月 27 日 7 月 28 日 7 月 29 日 7 月 30 日 7 月 31 日 注: 1.考生考前需连续 14 天测温，如实填写此表，考试当天入校时交给工作人员。 2.本人承诺以上信息属实，如有违反将承担《中华人民共和国传染病法》、《中华人民共和国治安管理处罚法》等法律法规规定 的相应法律责任。 -1- 考生个人健康状况承诺书 姓 名： 身份证号： 联系电话： 现住址：____省_____市___ __区(县) ____街道(乡) 在 2020 年大连工业大学公开招聘期间，本人自觉遵守国家、省市新冠肺炎 疫情防控有关要求，郑重承诺如下： 一、本人以及与我一起共同生活的亲属及相关人员，自考试日前 14 天内 （含考试日），没有被诊断为新冠肺炎确诊病例或疑似病例，也未被判定为新 冠病例的密切接触者。 二、本人以及与我一起共同生活的亲属及相关人员，自考试日前 14 天内 （含考试日），未到过境外或中高风险地区，未接触过新型冠状病毒感染者， 未接触过来自境外或中高风险地区的发热或有呼吸道症状的患者。 三、本人目前身体健康且自考试日前 14 天内（含考试日），没有出现发烧 （体温不高于 37.3℃）、咳嗽、乏力、胸闷等与新型冠状病毒感染有关的症状。 （如体温高于 37.3℃或存在疑似症状，须按相关要求及时就诊，排除新冠肺炎 的须提供考试日前 7 天内核酸检测合格报告和诊断证明，并说明情况： ( ） 四、本人在考试入场前，未服用任何缓解症状的药物。 五、本人知晓并了解大连市统筹推进新冠肺炎疫情防控和经济社会发展工 作指挥部办公室关于疫情防控的最新通知要求（大连市疫情防控通知要求可关 注“大连发布”微信公众号或登录大连市卫生健康委网站查询）。并已按照相 关要求进行隔离观察、健康管理和核酸检测等。 六、本人完全了解上述内容，对承诺内容及“健康通行码”绿码、核酸检 测合格报告及诊断证明的真实性负责，并遵守考前承诺。如考试期间或考后发 现存在提供虚假或隐瞒相应信息的则取消本次考试成绩，违反相关法律法规的， 将依法移交相关部门追究责任。 承诺人（签字）： 2020 年 -2- 月 日