附件4：辽宁省优秀教师申报表.doc

附件 5 辽宁省优秀教师申报表 姓 名 工 作 单 位 推 荐 单 位 任教学段学科 填 表 时 间 年 月 填 表 说 明 一、 本表必须如实填写，不得作假，违者取消参评资格。 二、本表采用 A4 纸规格，内容填写完毕后打印上报，表内的 年、月、日一律用公历和阿拉伯数字。 三、“照片”一律用近期半身免冠彩色照片电子版，粘贴到表 格中，随表格一起打印。 四、推荐单位填写 XX 市教育局、XX 高校、XX 省直单位。 五、“出生日期”、“获奖时间”年份一律用 4 位数字表示， 月份一律用 2 位数字表示，如“2006.03”。 六、“专业技术岗位”填写所聘任的岗位，如“专技 9 级”。 七、工作简历从参加工作时填起，起止时间填到月，年份用 4 位数字表示，月份用 2 位数字表示，如“1973.09-1977.07”， 前后时间要衔接，不得空断。 八、“从事德育或思想政治教育工作情况”一栏，由候选人 所在单位如实简要填写：（1）如担任过班主任或辅导员，填写 担任班主任或辅导员的年限、起止时间及其主要业绩；（2）从 事其他德育或思想政治教育工作的情况。 九、申报省优秀教师的人员须有“近五年以来教学工作量” 内容。由推荐人选所在学校教务部门按每学年课时数填写；推荐 人选为教授、副教授的，所在高校要在备注栏中注明“完成规定 工作量”。 十、“所在单位意见”一栏，由申报人员所在单位盖章，其 中，高等学校人员由高等学校盖章。 姓 名 性 1 别 （照片） 民 族 出生日期 政治面貌 教 龄 学 历 学 位 工作单位 职 务 专业技术职务 专业技术岗位 工作单位地址 邮 办公电话及 手机号码 编 时 间 所在单位 获奖名称 获奖时间 从事工作 备注 工作简历 授予单位 备注 获县级及以 上表彰奖励 情况（高校 教师填写获 校级及以上 表彰奖励情 况） 近 五 年 以来教学 学年度 授课对象 2 工作量 (学时) 备注 工 作 量 2015.9-2016.7 2016.9-2017.7 2017.9-2018.7 2018.9-2019.7 2019.9-2020.7 合 计 学校教务部门负责人签字： （此处加盖单位或教务部门公章） 从事德育或 思想政治教 育工作情况 （由所在单 位填写） 主要先进事迹（不超过 2000 字） 此处填写的主要事迹需与推荐名单一并公示 3 4 5 本人承诺在辽宁省教育系统先进个人参评过程中诚实守信， 申报人承诺 本表中所填内容以及提供的支撑材料都是真实、准确、有效的。 如有弄虚作假、违法、违纪、违规行为，自愿承担因此造成的一 切相关责任及后果，自愿取消本集体评审资格，且再不得申报辽 宁省教育系统先进集体和先进个人的评选。 申报人签字： 年 月 日 所在单位意见 （盖 章） 年 县级教育部门 审核意见 月 日 （盖 章） 年 月 日 市级教育部门 审核意见 （盖 章） 年 注：省直单位可不填写县级教育部门、市级教育部门意见。 6 月 日