201505外国语学院学生党员发展对象申请表2015-10-28.doc

一寸照 外国语学院学生党员发展对象申请表 一寸照 学号 姓名 入学时间 (如 1988.04) 籍贯(如浙江省 所在班级 (如 2008.09) 出生年月 性别 宁波市象山县) 申请入党时间 确定积极分子时间 党校结业时间 (如 2008.10) (如 2008.10) (如 2009.10) 曾任职务 已递交书面思想汇报 篇数(截至 2013.10) 现任职务 班级人数 上学年 成绩 班级 名次 专业年级 成绩名次 有无不及格 专业年级人数 上学期 成绩 班级 名次 专业年级 成绩名次 有无不及格 家庭地址 电话 邮编 父亲姓名 工作 单位 职务 政治面貌 联系电话 母亲姓名 工作 单位 职务 政治面貌 联系电话 班委对该生综合表现情况的鉴 定，并签名 班长审核结果：优 良 中 本学年宿舍卫生情况 （如实填写） 表扬次数： 批评次数： 违规次数： 次 次 次 本学年宿舍卫生平均分： 联系方式 手机长号： 差 班长签名： 生活部签名： 手机短号： QQ： （请列明时间、奖项名称等）可附页 获奖情况 对班级、学 院和学校所 作贡献 （主要是参加了哪些活动，取得了什么成绩）可附页 综合评价： 团支部 推优意见 优 良 中 差 推荐意见： 同意推荐 不同意推荐 优 中 班级团支部书记签名： 综合评价： 党支部 意见 良 差 推荐意见： 同意推荐 党总支审查结果： 不同意推荐 符合条件，可以确立为发展对象 党支部书记签名： 不符合条件，继续培养考察 注：请如实填写各项内容，学院党总支将对各项内容逐一进行核实，如发现弄虚作假者，立即取消考察资格，并追究有关班委责 任。