附件2：大连工业大学专业学位研究生企业指导教师申报表.doc

大 连 工 业 大 学 专业学位研究生企业指导教师申报表 姓 名 专业技术职务 性 别 出生年月 定职时间 联系电话 申请领域名称 联系邮箱 身份证件号码 工作单位 最后学历（包括 国内： 毕业时间、学校、 国外： 专业、学位） 主要研究方向 本 人 主 要 研 究 成 果 序 号 成果(论文、专著、技改项目、获奖项目等)名称 成果鉴定、颁奖部门、奖励类别及 等级或发表刊物、出版单位及时间 本人署 名次序 1 2 3 4 以上所填内容是否属实： 申请人所在单位人事部门签章： 年 专业领域意见 学院教授委员 会意见 校学术委员会 意见 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 领域负责人签名： 学院教授委员会签章： 校学术委员会主任签章：