附件4：长沙理工大学2014年研究生校内优秀生源培养对象申请表.doc

附件 4： 长沙理工大学 2014 年研究生校内优秀生源培养对象申请表 姓名 性别 出生年月 照 民族 所在学校、学院 学号 本科专业班级 近期一寸免冠正面 联系电话 E-mail 地址 照片 片 籍贯 专业人数 省 县（市） 专业排名 健康状况 第 1 至 6 学期所修 课程平均学分绩点 申请学院 申请专业 研究生 指导教师 获得校级以上各种奖励、称号和发表论文的情况（请详细列出类别、等级和时间） 自我评价： 申请人签字： 年 月 日 导师意见： 签字： 学院审核意见 分管院长签字： 学院（章）： 教务处审核意见： 负责人签章： 年 月 日 负责人签章： 年 月 日 学工部审核意见： 研究生院审核意见： 负责人签章： 年 注：本表 A4 纸正反面打印。 月 日