青岛理工大学学生返校申请表.doc

青岛理工大学学生返校申请表 姓 名 性 别 联系电话 学 院 班 级 宿舍号 现居住地 申请返校 时间 xxx 省 xxx 市 xxx 区 xxx 户 XX 月 XX 日（上午/下午） 返校方式 承诺书 本人已了解国家相关法律法规和山东省及学校新冠肺炎疫情防控各项管理规定，了解学生返校要求、程序， 对照相关要求，通过自我评估，认为本人符合返校要求，特提出返校申请，并本着对自己负责、对他人负责、 对学校及社会负责的原则，郑重作出如下承诺： 一、服从学校管理安排，未经学校批准不擅自返校，返校前如实上报本人旅居史、接触史、健康史，发现 发热、干咳、乏力、呼吸困难等可疑症状时第一时间向辅导员报告。 二、认真学习疫情防控知识，清楚掌握返校流程及应急处置办法。返校前做好防疫物资储备，减少外出， 勤洗手，少聚集，积极调整心态，按时作息，适当运动，提高免疫力，做好返校准备。 三、返校过程中做好个人防护，如实填报返校方式和返校途径，尽量减少不必要的中途逗留，遇突发情况 第一时间向辅导员报告。 四、不信谣、不传谣、不造谣，不在网络发布虚假信息和极端言论，不私自泄露他人隐私信息，倡导凝聚 防疫正能量。 五、严格遵守入校检验流程和学校封闭管理要求，返校后每日做好晨午晚检，及时准确报送健康信息，定 期进行宿舍清洁，保持良好卫生习惯，合理作息。进入人员较为密集的的公共场所时，佩戴口罩，服从场所信 息采集及体温检测要求。未经许可，不组织、参加任何聚集性活动。遇到紧急情况，服从学校的统一安排和调 度。 本人目前身体健康，符合返校要求，若出现故意瞒报病情、行程、接触史等相关信息，造成病毒传播危险， 扰乱疫情防控秩序，本人自愿承担相应法律责任。 承诺人（学生）签字： 承诺人（监护人）签字： 2020 年 月 日 导 师 审 批 签字： 2020 年 月 日 学 院 审 批 签字： 2020 年 盖章 月 日