附件1：内蒙古艺术学院家庭经济困难学生认定申请表.docx

附件 1 内蒙古艺术学院家庭经济困难学生认定申请表 学院 姓名 年级 专业 性别 民族 身份 出生年月 户籍（转入学校户籍的学 生填写入学前户籍） 证号 学 生 基 本 情 况 学号 家庭人口数 □农村 家庭成员在学人数 家庭人均年收入 家庭 情况 □城镇 （元） 1.建档立卡贫困家庭学生□是□否 2.最低生活保障家庭学生□是□否 4.孤儿学生□是□否 5.烈士子女□是□否 3.特困供养学生□是□否 6.家庭经济困难残疾学生□是□否 7.残疾人子女□是□否 8.国家和自治区级建档困难职工家庭子女□是□否 9.其他家庭经济困难情况□是□否 家庭通 讯信息 户籍 地址 省（自治区） 邮政 编码 联系人 姓名 （ 家 直 庭 系 成 亲 员 属 情 ） 况 与学生 关系 年龄 市 镇（街道） （门牌号） 联系 电话 工作（学习）单位 本人保证所填信息真实，并同意授权有关部 个 人 承 诺 县（市、区） 联系电话 从业情况 年收入 健康状况 （元） 本人是_______同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填信 门通过信息核对系统，对所填信息进行查询， 息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进 核对。 行查询、核对。 手写签名： 学生家长或监护人手写签名： 年 二级学院（专业或班级）认定评议 月 日 年 月 日 二级学院奖助学金委员会意见： 学校奖助学金管理委员会意见： 小组意见： 认 定 结 果 同意该同学申请并认定等级为： 特别困难□是□否 比较困难□是□否 一般困难□是□否 组长签字： 签字： 签字： 年 月 日 年 月 日