附件6 山东省青年导师访学推荐表.doc

山东省青年导师访学推荐表 姓名 性别 身份证号码 出生年月 民族 学历 学位 专业技术职务 推荐学校及院系  邮编及通讯地址  办公电话手机  E-mail  访问时间：年月至年月（一年度） 访问单位 申请志愿 合作学科/专业 指导教师 山东省教育厅学位管理与研究生教育处制 年 毕业/获得学位学校 月 日填报 毕业/获得学位的学科 专业 毕业/获得 学位时间 目前研究方向/领域 起止年月 一 寸 照 片 （粘贴照片或打 印照片） 学习、工作单位（任何职） 学 习 工 作 简 历 懂何种外语、达到何种程度 研究生导师类型（打勾） 硕导（ ） 、 博导（ ） 从事过哪些教学工作（包括授课名称、学时、对象，指导研究生论文、实验，编写教材情况等） —2— 科研工作（包括承担的课题研究项目、发表的主要论文和出版专著的题目和书名、发表和出版时 间、刊物和出版社，成果获奖和应用情况等，限填主要 5 项） 访学计划（包括拟达到的访学目标及预期成果、访学内容及具体实施步骤。如空格不够，可另附 页） —3— 申请人所在学院推荐意见（包括：对申请人思想政治、师德师风表现和教学科研能力的评价；学 院是否同意派出等） 负责人（签字） 学院公章 年 —4— 月 日 推荐学校管理部门推荐意见 负责人（签字） 学校公章 年 月 日 年 月 日 年 月 日 接收科研院所导师意见（是否同意接收） 导师（签字） 接收科研院所管理部门意见（是否同意接收） 负责人（签字） 科研院所公章 注：此表一式 2 份，其中推荐高校和接收科研院所各一份。 —5—