附件：江苏省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表.doc

附件 江苏省家庭经济困难学生认定暨国家教育资助申请表 学生基本信息 姓名 性别 民族 出生年月 健康状况 身份证号 家庭人口（含共 同生活并履行赡 养义务的祖辈） 家庭人口中在 校学生人数 （不含本人） 学校名称 年级 专业（或班级） 入学前户籍所在县（市、区） 省（区/市） 本人联系电话 市(地/州/盟) 县（市/区/旗） 家长联系电话 家庭基本信息 现家庭居住地址及邮编 姓名 年龄 称谓 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入低 是，否 是，家庭人均年收入 家庭遭受自然灾害情况 是，否 是，情况描述： 家庭遭受突发意外事件 是，否 是，情况描述： 建档立卡户或低保家庭 建档立卡户：是，否 残疾或特困救助供养学生 享受国家定期抚恤补助的优抚 对象子女或因公牺牲警察子女 孤儿或困境儿童 特困职工家庭或单亲家庭 元 低保家庭： 是，否 残疾学生：是，否 残疾人子女：是，否 特困救助供养学生：是，否 享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女：是，否 因公牺牲警察子女：是，否 孤儿：是，否 困境儿童：是，否 特困职工家庭：是，否 单亲家庭：是，否，是，父母一方去世，父母离异 其他情况 曾获国家教育资助信息 学前教育学段 义务教育学段 高中教育学段 （含中职） 本专科教育学段 -2- 学前政府资助：是，否，是，获 学年资助，累计获资助金额 元。 家庭经济困难学生生活补助：是，否，是，获 学年资助，累计获资助金额 元。 国家助学金：是，否，是，获 学年资助，累计获资助金额 元。 减免学费：是，否，是，获 学年资助，累计获资助金额 元。 国家助学金：是，否，是，获 学年资助，累计获资助金额 元。 国家助学贷款：是，否，是，获 学年贷款，累计获贷款金额 元。 减免学费：是，否，是，获 学年资助，累计获资助金额 元。 本学年申请国家教育资助项目 学前教育学段 学前政府资助：是，否 义务教育学段 家庭经济困难学生生活补助：是，否 高中教育学段 （含中职） 国家助学金：是，否 普通高中减免学费：是，否 本专科教育学段 国家助学金：是，否 普通高校减免学费：是，否 研究生教育学段 减免学费：是，否 本人（或监护人）承诺上述提供的资料真实、有效。并向学校申请家庭经济困难学生认定。如有失 信行为，愿意按《江苏省自然人失信惩戒办法（试行）》的有关规定，接受惩戒。 本人（或监护人）签字 年 月 日 系统核实信息 系统核实 建档立卡贫困家庭 低保家庭 学前曾获国家资助 义教曾获国家资助 高中（含中职）曾获国家资助 本专科曾获国家资助 研究生曾获国家资助 学校审核意见 困难认定审核意见： 经审查，本学年该同学符合；不符合家庭经济困难学生认定条件；认定困难 等级为：特别困难；比较困难；一般困难。 学校资助管理部门 审核意见 资助申请审核意见： 经审查，同意该同学申请：学前政府资助，家庭经济困难学生生活补助， 国家助学金，普通高中减免学费，普通高校减免学费。 资助金额： 元。 单位公章 年 月 日 困难认定复核意见： 经校领导小组复核，同意学校资助管理部门意见；不同意校资助管理部门意 见，调整为： 学校复核意见 资助申请复核意见： 经校领导小组复核，同意不同意该同学获：学前政府资助，家庭经济困 难学生生活补助，国家助学金，普通高中减免学费，普通高校减免学费。 资助金额： 元。 单位公章 年 月 日 注：1.本表供家庭经济困难学生申请国家教育资助时用，请如实填写。2. 下列情况可附相关证明材料：① 建档立卡贫困家庭子女、最低生活保障家庭子女、特困供养人员、孤儿、困境儿童、享受国家定期抚恤 补助的优抚对象子女、因公牺牲警察子女、残疾人及残疾人子女、特困职工家庭子女等；②曾在本学段 或上一学段经学校认定并获得国家资助。 -3- -4-