《2021年天津科技大学高水平运动队测试考生健康记录表及安全考试承诺书》.docx

2021 年天津科技大学高水平运动队测试 考生健康记录表及安全考试承诺书 姓 名 性别 联系电话 家庭 住址 来津时间 证件号码 □飞机 航班号： 来津方 □火车 车次： 式及详 细信息 □长途客车 起止站： □自驾 车牌号： 陪同人员 姓名及联系 方式 □骑车 □步行 □公交（线路号： ） □地铁（线路 天津市内到 号： ） 校交通方式 □私家车（牌照号： ）□出租车（牌照 号： ） 到校现场确认前14日健康监测 健康状况 天数 日期 体温/℃ 是否密切接触境外 返回人员或中高风 本人及家人身体健康状况 险地区人员 第1天 月 日 健康□ 不适 □ 是□ 否 □ 第2天 月 日 健康□ 不适 □ 是□ 否 □ 第3天 月 日 健康□ 不适 □ 是□ 否 □ 第4天 月 日 健康□ 不适 □ 是□ 否 □ 第5天 月 日 健康□ 不适 □ 是□ 否 □ 第6天 月 日 健康□ 不适 □ 是□ 否 □ 第7天 月 日 健康□ 不适 □ 是□ 否 □ 第8天 月 日 健康□ 不适 □ 是□ 否 □ 第9天 月 日 健康□ 不适 □ 是□ 否 □ 第10天 月 日 健康□ 不适 □ 是□ 否 □ 第11天 月 日 健康□ 不适 □ 是□ 否 □ 第12天 月 日 健康□ 不适 □ 是□ 否 □ 第13天 月 日 健康□ 不适 □ 是□ 否 □ 第14天 月 日 健康□ 不适 □ 是□ 否 □ 考生承诺 本人承诺：已知晓天津科技大学2021年高水平运动队测试工作防疫及安全工作要求， 并保证严格按照要求内容执行。如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现， 我将及时向报名单位报告，并立即就医。以上内容为本人亲自填写，所填内容属实。如 因隐瞒病情及接触史引起影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受 《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫 情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。 考生签字： 年 月 日