附件1 高等学校学生及家庭情况调查表.doc

附件 1 高等学校学生及家庭情况调查表 学校： 学 生 本 人 基 本 情 况 家庭 通讯 信息 院（系）： 姓 名 性别 身份证 号码 年级： 出生年月 民族 政治 面貌 家庭人 口数 孤 残 专业： 入学前 户口 毕业 学校 □城镇 □农村 个人 特长 □是□否 单 亲 □是□否 烈士子女 □是□否 邮政 编码 详细通讯地址 联系电话 姓名 年龄 父母： （区号）－ 移动电话： 直系亲属： （区号）－ 移动电话： 本人： （区号）－ 移动电话： 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入 （元） 健康状况 家 庭 成 员 情 况 家庭人均年收入 （元） 。学生本学年已获资助情况 。 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 家庭遭受自然灾害情况： 件： 。 家 庭 况： 成 员 因 家 庭 成 员 失 业 情 况 ： 况： 其 况： 签 章 民政 残 学 生 本 人 详细通讯地址 。家庭遭受突发意外事 疾 、 年 迈 而 。 劳 动 能 力 弱 。 家 庭 欠 债 情 。 他 情 。 学生 家长 或监 护人 情 学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 部门 信息 邮政编码 联系电话 （区号）－