大学生医保指南.doc

大学生医保指南 1、大学生如何办理参保登记？ 大学生参保由所在的高校或科研院所组织统一办理，每年新学年开学时由学校负 责采集大学生参保信息，到市医保中心办理参保登记手续。市医保中心不受理大 学生个人参保申请。 2、大学生每年度缴纳医保费的标准是多少，政府对大学生的补助标准是多少？ 大学生参保筹资标准按本市学生儿童参加居民医保的筹资标准执行，由个人和 政府共同分担，目前筹资标准为每学年220元／人，其中政府补助120元／人，个 人缴纳100元。筹资标准和政府财政补助将按照我市经济发展水平、财力状况、 基金运行情况及医疗消费水平变化，适时予以调整。 个人缴费原则上由大学生本人和家庭负担，有条件的高校可对其缴费给予适当 补助。对于享受最低生活保障的大学生个人缴费部分，由财政金额补助，个人不 需缴费。 3、大学生参保后如何缴费？ 大学生医保费按学年（每年的9月1日至次年8月31日）缴费，缴费期为每年9月1 日至9月30日，大学生个人缴费部分由高校负责统一组织代收代缴。大学生参保 缴费后发生转学、退学或其他终止学籍情形的 ，所缴纳的医疗保险费不予退费。 4、大学生参保后如何持卡看病？ （1）门诊：门诊费用已和学校包干，看门诊按学校有关规定执行。 （2）住院：可凭《南京市民卡》直接到全市任意一家医保定点首诊医院或专科 医院办理住院；若病情需要到转诊医院住院的，应首先在首诊医院通过医保系统 办理转诊手续后，再持《南京市民卡》到转诊医院办理住院，转诊时限一般为一 个月；若在此期间因病情需要到市内其他转诊医院住院的，须到原办理转诊手续 的首诊医院注销原转诊记录后，重新办理转诊手续。 （3）门诊大病：凭《南京市民卡》、《门诊大病专用病历》到本人办理准入手 续时选择的医院就诊。 （4）未持《南京市民卡》或未经转诊自行到转诊医院住院，发生的医疗费用， 全部由个人自理，统筹基金不予支付。 5、看病发生的医疗费用如何结算？ （1）住院、门诊大病及生育发生的医疗费用，由参保大学生凭《南京市民卡》 直接与医院结算，属于个人负担的费用，由本人直接付给医院；属于基金负担 的 ，由市医保中心与定点医院结算。 （2）在非本人定点医院或未持卡发生的医疗费用以及医保范围外的医疗费用由 参保大学生个人自理。 （3）参保大学生日常门诊发生的医疗费用、产前检查费用及人身意外伤害费用 由所在学校按规定结算。 6、大学生参保后可享受哪些医保待遇？ 大学生参保后，发生的医保范围内的住院、门诊大病、门诊、人身意外伤害、 产前检查及生育医疗费用，可按规定享受报销待遇。待遇享受期为缴费当年的9 月1日至次年的8月31日。 （1）住院待遇。医保范围内的医疗费用，起付标准以内的医疗费用个人自付。 起付标准以上的医疗费用按比例支付。起付标准为三级医疗机构500元，二级医 疗机构400元，一级及以下医疗机构300元。起付标准以上、最高支付限额以下的 费用，在三级、二级、一级及以下医疗机构就诊的，基金支付比例分别为：80％、 85％、90％。参保大学生在一个结算年度内多次住院的，起付标准逐次降低， 第二次及以上住院按规定住院起付标准的50％计算，但最低不低于150元。 （2）门诊大病待遇。不设起付标准，发生的适应症医疗费用，基金按75％支 付。 （3）生育待遇。住院分娩费用按照住院费用标准支付。 （4）门诊待遇。门诊实行学校包干，由学校统筹使用。普通门诊、人身意外伤 害门诊医疗费、符合国家计划生育政策的产前检查费：在校医院及社区医疗机构 就诊报销60％，急诊或因校医院条件限制、由校医院转诊到校外挂钩医院就诊报 销55％，未经校医院转诊或在其他非挂钩医院的门、急诊医疗费用一律不予报销。 大学生异地实习及寒、暑假期间：因病急诊可就近在当地医保定点医疗机构就医， 医疗费用报销55％。 （5）基金最高支付限额。在一个待遇期内发生的医保范围内医疗费用，基金 累计最高支付限额为22万元，连续缴费每增加一年，基金最高支付限额增加1万 元，最高不超过29万元 (6)住院医疗补助。参保大学生在一个保障期内，因住院发生的符合居民医保 规定范围内的医疗费用，个人支付金额超过3万元的部分，居民医保基金再按 40％予以补助，补助金额最高不超过4万元 7、门诊大病包括哪些？ 门诊大病病种主要包括恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析） 治疗、器官移植后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑 狼疮、精神病（指精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、精神发育迟缓伴 发精神障碍、癫痫伴发精神障碍。偏执性精神病） 8、怎样申请办理门诊大病准入手续？ 患有门诊大病的参保大学生，参保大学生选择一家具备门诊大病定点资质的医院， 作为本人门诊大病就医的定点医院。先到校医院公费医疗办公室领取并填写《门 诊大病申请表》，再持表到三级定点医院（或专科医院）进行认定，由专科主任 医师签字，三级定点医院（或专科医院）医院医保办盖章。高校凭已由定点医院 认定的《门诊大病申请表》、相关检查报告及参保人近期一寸免冠照片，统一到 市医保中心办理备案准入。就诊时，需携带《南京市民卡》、 《门诊大病专用病 历》到本人选定的定点医院就诊。 9、符合享受生育待遇的大学生如何办理登记？ 符合享受生育待遇的大学生，应在怀孕后分娩前及时到市医保中心办理登记备 案手续。办理时需携带《南京市民卡》、结婚证（原件和复印件）、医院出具的 相关检查报告、符合计划生育的相关证明、如生育第二胎的还需提供《批准再生 育一个孩子生育证》等材料，经市医保中心审核确认后，给予办理生育登记，并 由本人选定1家点医院，作为本人的分娩医院。 10、学生在异地实习及寒暑假期间发生的住院费用如何报销？ 大学生异地实习及寒、暑假期间，因诊住院可就近到当地定点医疗机构或公立医 院就诊，发生的住院费用先由个人全额垫付。出院后凭病历复印件、住院发票、 费用明细清单、出院小结等材料（自留复印件）统一交至所在高校，由高校统一 报市医保中心按规定办理审核报销。 11、医保大学生退学或因病办理休学的如何享受医保待遇？ 参保大学生退学或因病办理休学的，可继续享受当期医疗保险待遇直到保障期 结束。 12、学生如何办理每年续保手续？ 大学生每年需按规定办理续保手续。续保手续由学校统一到市医保中心办理，不 需大学生个人办理。 13、学生医保与商业保险之间的衔接有何规定？ 大学生同时参加居民医保和商业医疗保险的，可先按居民医保规定享受居民医保 待遇后，再由商业医疗保险公司进行理赔；也可先由商业医疗保险公司进行理赔， 再按居民医保相关规定给予报销。 14、学生毕业后，医保关系的接续有何规定？ （1）在本市被用人单位录用就业的，可随用人单位参加城镇职工基本医疗保险， 享受职工医保待遇。 （2）灵活就业（本地户籍）的，也可以灵活就业人员身份参加城镇职工基本医 疗保险，没有6个月等待期，参保缴费次月即可享受职工医保待遇。 （3）未就业或无稳定工作的，符合居民医保参保条件的，也可选择参加居民医 保，享受居民医保待遇。 15、哪些情况发生的医疗费用，不享受医保待遇？ (1)非定点医疗机构发生的费用; (2)中断缴费期间及等待期内发生的费用； (3)未经定点首诊医院办理转诊手续发生的费用； (4)未经批准、备案的在外地就医发生的费用； (5)居民医保用药和医疗服务目录外的费用； (6)计划生育手术费用； (7) 参保大学生本人违法违规所致伤害； (8)自杀、自残； (9)出国、出境期间； （10）整形美容手术； （11）由第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、医药事故等。 大学生医保待遇一览表 就诊类别 门诊大病 住院 个人起付标准 在门诊和住院进行病种专项治 疗的 ，免起付标准 费用段 医保基金支付比例 医保范围内费用 75% 三级医院 500 元 起付标准以上 80% 二级医院 400 元 起付标准以上 85% 一级医院 300 元 起付标准以上 90% 1、在一个自然年度内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住 院按规定住院起付标准的 50%计算，但最低不低于 150 元。 2、因门诊大病病种住院的，免收住院起付标准。 1、普通门诊，人身意外伤害门诊医疗费，符合国家计划生育政策的产前 检查费：在校医院及社区医疗机构就诊报销 60％，急诊或因校医院 门诊 条件限制、由校医院转诊到校外挂钩医院就诊报销 55％，未经校医 院转诊或在其他非挂钩医院的门、急诊医疗费用一律不予报销。 2、大学生异地实习及寒、暑假期间：因病急诊可就近在当地医保定点医 疗机构就医，医疗费用报销 55％。 生育 住院分娩费用按照住院基金支付比例支付，由参保人员凭《南京市民卡》 直接与本人限定的分娩医院结算。 医保基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。参保缴费第 1 年，其住院、 基 金 最 高 门诊大病、和门诊医疗费用，医保基金累计最高支付限额 22 万元，连续 支付限额 缴费每增加 1 年，最高支付限额增加 1 万，最高可增加到 29 万元。中断 缴费再次参保的，基金最高支付限额按第一年重新计算。 符合居民医保规定范围内的住院医疗费用，在一个自然年度内，个人支 住院补助 付金额超过 3 万元以上部分，由居民医保基金补助 40％，补助金额最高 不超过 4 万元/人·年。