“西部之光”访问学者申请表.doc

附件 2 “西部之光”访问学者申请表 （2019 年度） 姓名 性别 民族 出生 年月 籍贯 健康 状况 党派 入党时间 工作单位及职务 专业技术职务 及所从事的专业 拟选择的导师姓名 及其单位名称 学历 毕业院校及专业 学位 授予单位及日期 外语语种 及水平 联系电话 通信地址 拟研修专业 及具体方向 工 作 简 历 （近期 2 寸正面 免冠彩照） 工作 单位 意见 派出 省份 党委 组织 部门 意见 研修 单位 意见 导师 意见 接收 部委 和省 份组 织人 事部 门意 见 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 （签名） 年 月 日 （盖章） 年 月 日