2.中国电子学会科技成果鉴定申请表.doc

非 密 成果编号 科 技 成 果 鉴 定 申 请 表 成果名称： 完成单位： 申请鉴定单位： （盖章） 申请提交日期： 组织鉴定单位：中国电子学会 受理人： 日期： 中国电子学会 二〇一九年制 科技成果 中文名称 研制起始 时 间 申请鉴定 ( ) 单位属性 第一完成人 电子邮箱 联系人 电子邮箱 通信地址 ( ) 任务来源 ( ) 成果密级 成果所属专业领域 成果类型 （限 35 个字符） 研制完成 时 间 1.科研单位；2.大专院校；3.企业； 4.集体个体；5.其他 联系电话 联系电话 1-国家计划 2-省部计划 3-地市计划 4-计划外 0-无 注：学会只接受非涉密项目申请 □技术发明 □科技进步 成果简介 应包括如下内容（提交前请删除本部分说明文字）： 1. 任务来源：计划项目应写清计划名称及其编号。计划外的应说明 是横向或自选项目； 2. 立项或选题背景； 3. 成果的主要创新性、先进性和成熟性； 4. 性能指标（写明计划任务书或合同书要求的主要性能指标和实际 达到的性能指标）； 5. 与国内外同类技术比较； 6. 成果推广应用情况及前景分析，对社会经济发展和技术进步的意 义； 7. 存在的问题和改进措施。 技术资料目录 （材料要求：1.请注明资料的提供方，提供方应对于资料的真实性和准确性负责； 2.应提供能证明本项目整体技术已正式应用的证明材料；3.直接经济效益由完成 单位出具，需加盖财务章） 1. 主要知识产权列表（包括专利、软件著作权和集成电路布图设计等） 知识产权名称 类别 国别 授权号/登记号 2. 论文列表 序号 论文题目 刊物/会议名称 时间 出具单位 时间 4. 应用证明列表 序号 文件名称 出具单位 时间 5. 直接经济效益证明文件列表（近三年） 序号 文件名称 出具单位 时间 3. 技术评价证明列表 序号 文件名称 xxx 测试报告 查新报告 主要完成人名单 序号 姓名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 性别 出生年月 技术职称 学历/学位 注：主要完成人原则上不超过 15 人，严格按照贡献大小排序。 工作单位 对成果创造性贡献 主要完成单位列表 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 单位名称 单位属性 对成果创造性贡献 注：1.完成单位顺序必须与鉴定证书封面上的顺序完全一致。 2.完成单位名称必须填写全称，不得简化，与单位公章完全一致。 3.单位属性请选择填写，选项有独立科研机构、大专院校、集体企业、个体企业和其他。 第一完成人承诺书 本人郑重承诺： 1．本表中所填写各栏目内容真实。 2．提供的技术文件和资料真实，技术成果客观存在，有关技术 指标科学可靠，本人对成果的真实性负责。 3．成果的知识产权明晰完整，未剽窃他人成果、未侵犯他人的 知识产权。 4．已征求主要完成人员意见，无异议。 （签名） 日期： 完成单位意见 （各主要完成单位均需盖章，严格按照贡献大小排序） 我单位已对申请鉴定材料进行了认真审查，提供的技术文件和资 料真实，技术成果客观存在，有关技术指标科学可靠，本单位对成果 的真实性负责。且申请鉴定成果的知识产权明晰完整，未剽窃他人成 果、未侵犯他人的知识产权。 同意完成单位排名，同意申请鉴定。 第一完成单位（盖章） 第二完成单位（盖章） 第三完成单位（盖章） ...... 日期： 组织鉴定单位意见 经办人 （签字） ； （单位盖章） 日期：