附件1：大连市科技成果转化中试基地备案管理申报书.doc

附件 1 大连市科技成果转化中试基地备案管理 申报书 中试基地名称： （细化领域，名称精准） 申报单位（盖章）： 联系人及电话： 通 讯 地 址： 推荐单位： 大连市科学技术局 年 月 日 中试基地基本信息 中试基地名称 申报单位 申报单位 □企业法人 法人类型 □其他，请注明 □企业 □事业法人 □社团法人 统一信用代码 □科研机构 （□转制科研机构） □高等院校 申报单位 □成果转化中心 □生产力促进中心 □创业服务中心 类型 □科技咨询中心 □科技信息所/中心 □行业协会/学会 □科技中介机构 □大学科技园 □其他，请注明 □装备制造产业 产业领域 □新材料产业 □精细化工产业 □智能制造产业 □现代农业产业 中试基地建设 状态 □已建成 建设时间 中试基地 负责人 □洁净能源产业 □新一代信息技术产业 □生命安全产业 □其它，请注明 □建设中 年 □海洋产业 □拟建设 月 详细地址 姓 名 职 务 手机电话 姓 名 职 务 电子邮件 电 话 手 机 传 联系人 中试基地主要 □技术集成与应用 □技术中试与熟化 业务 □技术咨询服务 □其它，请注明 参与中试基地建设的高校、科研院所 参与中试基地建设的企业 参与中试基地建设的地方政府 真 □产品性能中试与质量检测 已组建的实质 个 性产学研联盟 近 3 年是否有 行政处罚记录 □无 □有（何时由何机关作出 参与的产学研联盟 近 3 年是否有生产安全责 任事故 何种处罚决定） （平方米） 中试基地现有面积 现有中试设备台套数 （平方米） 量（台/套） 中试基地计划总投入金 中试基地已投入金额 额（万元） （万元） 中试基地本年度拟投入 中试设备已投入金额 金额（万元） （万元） 中试基地智能信息化 □中试服务数据库 □独立网站 中试基地总人数 人 专职从事研究试验及 网址： 研究试验及专业生产人员 人 （含专兼职人员） 专职从事研究试验及 专业生产人员 人员情况 □有（何时发生何事故， 中试基地规划面积 □自有 □其他，请注明 经营条件 □无 损失情况如何） □租用 中试基地场地性质 个 人 (本科及以上) 专业生产人员 人 (大专及以下) 高级职称 □院士 （人） □长江 （人） □杰青 （人） （含专兼职人员） □正高 （人） □副高 （人） □中级 （人）