附件5-新冠肺炎疫情防控健康承诺表.doc

附件 5 新冠肺炎疫情防控健康承诺表 姓名： 身份证号： 手机号： 现居住地址： 无 有：国家 近 14 天有无与境外归国人员 无 密切接触史 有：国家 近 14 天有无“中高风险区”旅 无 居史 有：城市 ，交通方式 近 14 天有无接触新冠肺炎确 无 诊病例 有：接触地点 ，可能接触方式 近 14 天有无接触新冠肺炎无 无 症状感染者 有：接触地点 ，可能接触方式 近 14 天有无接触新冠肺炎疑 无 似病例 有：接触地点 ，可能接触方式 近 7 天核酸检测结果 （国内中高风险地区来金人员 未做 需提供近 3 天核酸检测报告） 阴性 阳性 未做 阴性 阳性 近 14 天有无到境外旅居史 近 7 天血清学 IgG 抗体结果 ，交通方式 近 14 天有无以下临床表现： 发热（≥37.3℃），干咳，咳痰，咽痛，乏力，气促，胸闷，头痛，恶心， 呕吐，腹泻，其他症状： 健康电子码颜色 绿 黄 红 本人承诺以上内容均属实。（本人手写） 承诺人：（手写）： 承诺时间： 年 月 日