许昌经济技术开发区灵活就业人员社会保险补贴申请表.docx

附件 1 许昌经济技术开发区 灵活就业人员社会保险补贴申请表 申请表一式两份，街道办事处、县级人社部门各一份。 姓名 性别 年龄 身份证号 联系电话 就业创业证编号 人员类别 缴纳社保费票号 （照片） ⑴就业困难人员□ ⑵高校毕业生□ 社保卡银行账号 家庭住址 灵活就业 单位 工作地址 收入情况 本人目前灵活 ⑴自主创业干个体户□ ⑵自由职业□ ⑶家庭帮工 ⑷其他□ 就业状况 申请社会保险补贴时间 申请社会保险补贴金额 时限 信用承诺 实际 1、养老保险金 元 缴纳 元 社保 2、医疗保险金 金额 本人慎重承诺：以上所述情况属实，若有欺骗冒领灵 活就业人员社会保险补贴行为，愿承担相应的法律责任。 申请人签名： 年 月- 街道（乡镇）人力资源 社会保障事务所（意见） 年 月 县级以上人力资源 社会保障部门（意见） 经办人： 负责人： 元每月 经办人： 单位公章： 年 月 负责人： 日 单位公章： 年 月 日