附件3：新疆维吾尔自治区教师资格申请人员体检表（其他学段）.doc

附件 3 新疆维吾尔自治区教师资格申请人员体检表 姓 名 年龄 性别 民 族 婚否 籍贯 一寸 联系方式 照片 现住所 既往病史 眼 裸 眼 视 力 科 色 觉 检 查 内 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病 5. 精神病 6.其他 受检者确认签字： 矫正 右：矫正度数 视力 左：矫正度数 右： 左： 眼 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ （ ） 病 血 压 /mmHg 营养状况 医师意见： ） 紫 签名： 医师意见： 心脏及血管 神经系统 呼吸系统 科 腹部器官 肝 脾 其 它 皮 肤 面 部 脊 柱 四 肢 科 颈 部 其 它 耳 鼻 喉 听 力 嗅 觉 外 口 腔 科 左 米 签名： 关节 医师意见： 签名： 耳 右 米 耳 医师意见： 签名： 耳鼻咽喉 唇 腭 牙 齿 其 它 （齿缺失 胸部透视 化 肾 验 心电图 ） 是否 口吃 医师意见： 签名： 医师签名： 肝功： 医师意见签名： 医师意见签名： 体检结论： 主检医师签名： 年 月 日（医院盖章） 说明：1、“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条 件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。 2、主检医师作体检结论要填写合格、不合格、受限三种结论，并简单说明原因。