《公派出国留学申请表》.doc

公派出国留学申请表 基 基本信息 姓名（中文） 姓名（拼音） 身份证号 出生地 出生日期 性别 最高学历 最高学位 现工作单位 参加现工作 时间 行政职务 工作单位地址 工作单位邮编 家庭通讯地址 家庭通讯邮编 申请留学情况 留学专业名称 请在 右侧 粘贴 一寸 照片 民族 最后毕业学校 获最高学位 时间 毕业专业 获最高学 位方式 单位类别 现从事 学科专业 专业技术职务 所在部门 专业技术 职务级别 婚姻状况 工作单位电话 电子邮箱 家庭电话 移动电话 具体研究方向 计划留学日期 外方联系方式 外语水平 一外语种 一外程度 考试种类 考试时间 总成绩 分项成绩 考试种类 考试时间 总成绩 分项成绩 二外语种 二外程度 若外语水平未达到规定的合格标准，是否同意参加口试或培训 国内接受高等教育或经历 时间 学校/单位名称 主修专业/内容 学习方式 所获学位/证书 -1- 境外学习/工作经历 时间 学习/工作所在地 区/单位名称 国内工作经历 时间 单位名称 经费来源 在外身份 主修专业/内容 学习/从事 专业 技术职务/级别 使用语言 行政职务 主要学术成果 题目 名称 名称 名称 发表时 间 批准时间 时间 1、著作/论文 刊物名称 卷/期/ 页 2、专利 专利号 收录情 况 批准号 主要合作 者 排名 排名 3、承担或参与科研项目 项目编号 批准立项部门 排名及职责 4、获得奖励情况 时间 等级 授奖部门 -2- 研修计划 申请人保证 上述各项中所提供的情况真实无误。 申请人签字 日期 -3- -4-