病史调查表.docx

病史调查表 考生号： 姓名： 性别： 类别：普通高中毕业生 填表日期： 请受检者如实填写病史，如存在相关病史请在□内打勾，因隐瞒病史造成的结果由本人承担。 01.颅脑疾病（外伤、畸形、 02.习惯性脱位（关节脱位≥2 03.腰椎间盘突出□ 手术史等）□ 次）□ 04.强直性脊柱炎□ 05.半月板损伤□ 06.骨折史、外伤史、手术史□ 07.银屑病等难治性皮肤病 08.不洁性接触或同性性伴接 09.高血压病□ □ 触史□ 10.心动过速史□ 11.心脏病史□ 12.支气管扩张、哮喘等慢性 呼吸系统疾病□ 13.气胸史□ 14.肺结核及其他结核病史□ 15.急慢性肝炎、消化道溃疡 胰腺炎等消化系统疾病□ 16.急慢性肾炎等泌尿系统 17.贫血、过敏性紫癜等血液系 18.系统性红斑狼疮、痛风等 疾病□ 统疾病□ 免疫性疾病□ 19.甲亢、甲减等内分泌系 20.糖尿病等代谢性疾病□ 统疾病□ 21.传染性疾病（含性病）□ 22.癫痫等神经系统疾病□ 24.精神类疾病及精神类疾病 家族史□ 23.梦游、酒精依赖、吸毒□ 25.梅尼埃病、耳石症、眩 26.屈光手术史□ 晕症等□ 27.佩戴 OK 镜□ 28.恶性肿瘤病史（含白血 29.输血史□ 病等）□ 30.过敏史□ 其他不适宜军队人员的身体情况 □ 如有上述病史请标明序号并请进一步说明诊断时间、治疗情况（服用药物名称、手术名 称及手术时间） 、是否治愈（治愈时间）等： 例如：06.骨折史、外伤史、手术史：2014 年 8 月诊断胫骨骨折，经髓外固定手术复位， 术后痊愈，目前活动良好。 本人承诺上述信息真实准确！ 本人承诺签名：