《湖南省本级生育津贴（一次性生育补助金）待遇申领承诺书》.doc

湖南省本级生育津贴（一次性生育补助金）待遇申领承诺书 单位名称 湖南大学 申领人姓名 申领人身份证号码 申领人联系电话 配偶姓名 配偶身份证号码 生育类别 申领人工号 申领人部门 分娩或终 止 胎次或终止妊娠 妊娠时间 序次 单位医保代码 43000019000000928 申领人联系电话 发票号码 生育服务证号 生育证发放时间 生育证发证部门 妊娠周数 出生医学证明编号 此次生育胎儿数 医保卡开户行名称 银行帐号 户名 法定产假日期 年 月 日 至 年 月 日 法定产假天数 停发工资日期 年 月 日 至 年 月 日 停发工资天数 申领人承诺： 我已阅读《湖南省本级生育保险待遇申领承诺告知事项》，详尽知晓有关省本级生育保险待遇申领告知承诺事项和法 律责任的内容。在此，我承诺：本人符合生育保险待遇申领办理第 项的情况，承诺文书中填写的信息真实、准确 ， 与在申报系统中所填信息一致，所需证件（资料）均为本次生育合法取得，符合法定生育条件。若申领一次性生育补助金 的，本人承诺生育医疗费用未在其它任何保险报销，发票原件仅用于申领一次性生育补助金。如有不实承诺，本人愿承担 相应法律责任和带来的不良后果。 申领人（承诺人）： 承诺日期： 参保单位承诺： 我单位已阅读《湖南省本级生育保险待遇申领承诺告知事项》，详尽知晓有关省本级生育保险待遇申领告知承诺事项 和法律责任的内容。在职工法定产假期间，我单位已停发该职工工资 天，变更为领取生育津贴，如生育津贴 低于职工本人工资的，由我单位补差。同时，承诺文书中填写的信息真实、准确，与在申报系统中所填信息一致。如有不 实承诺，本单位愿承担相应法律责任和带来的不良后果。 人事干事（签名）： 承诺日期： 申领单位审核（盖章）： 湖南省本级生育保险待遇申领承诺告知事项 省本级生育保险待遇申领相关承诺人： 您现在正在办理生育保险待遇申领业务。根据相关规定，我中心现将有关承诺事项和政策告知如下： 一、根据《湖南省人民政府关于修改<湖南省城镇职工生育保险办法>的决定》（湖南省人民政府令第 294 号）的第十五条 规定，(1)卫生健康行政部门出具的符合法定生育条件的证明；(2)本人及配偶的身份证；(3)出生医学证明或胎儿死亡证明；(4) 是失业妇女的，提交经失业保险经办机构审核的失业证；(5)难产医学证明；(6)终止妊娠的医学证明；（7）生育发票；（8）医 保卡。 第一项：符合正常生育的，能够提供(1)、(2)、(3)、（8）项材料； 第二项：符合难产的，能够提供(1)、(2)、(3)、(5)、（8）项材料； 第三项：符合终止妊娠的，能够提供(1)、(2)、(6)、（8）项材料； 第四项：符合失业女职工的，能够提供(1)、(2)、(3)、(4)项材料； 第五项：男职工申领一次性生育补助金的，能够提供(1)、(2)、(3)、（7）、（8）项材料，并承诺配偶未参加生育保险，未 报销生育医疗费用。 二、根据《湖南省人民政府关于修改<湖南省城镇职工生育保险办法>的决定》（湖南省人民政府令第 294 号）第十条规定， 用人单位 的女职工在职期间生育和终止妊娠，在规定产假时间内，由发放工资变更为享受生育津贴。 三、不实承诺的法律责任：依据《湖南省人民政府关于修改<湖南省城镇职工生育保险办法>的决定》（湖南省人民政府令第 294 号）第十五条、第二十条规定，任何人不得提供虚假材料冒领或者多领生育津贴、一次性生育补助金。用人单位、协议医疗 机构等单位或者参保人员，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险基金支出或者待遇的，由医疗保障行政部门责令退 回，依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处骗取金额 2 倍以上 5 倍以下的罚款。医保经办机构依据相关规定，有权依法 对承诺人承诺的相关事项进行核查，承诺人应予以配合。 湖南省医疗生育保险服务中心