附件1在榕高校大学生医疗费用报销申请表.doc

在榕高校大学生医疗费用报销申请表（样表） 姓名 张三 就诊医院名称 发票张数 身份证号码 福州市 XX 医院 X张 就诊类型 □门诊 银行账号 备注 1 开户银行网点标准全称 疾病主要症状： 350XXXXXXXXXXXXXX □住院 联系电话 186XXXXXXXXX □意外伤害门诊 62XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XX 银行福州 XX 支行 根据个人情况填写 疾病诊断： 根据个人情况填写 异地住院就诊原因： 若是异地就医则要求根据个人情况填写 意外伤害经过：（时间、地点、经过） （非意外伤无需填写） 申请人承诺：所报医疗费用确系本人所发生的费用，如有虚假，本人愿承担法律责任！ 申请人签名：张三 年 月 日 年 月 日 学校审核意见： 学校签章： 填表说明：1、请务必详细填写开户银行网点标准全称，以免造成退款。 2、属于“无需填写”以外栏目均需填写。