河南省工业新产品（技术）鉴定验收申请表.doc

河南省工业新产品（技术）鉴定验收 申请表 产品（技术） 名 称 完 成 单 位 规格 型号 单位 类别 全称 地址 邮编 法人 代表 移动电话： 固定电话： 联系人  申请鉴定单位： （盖章） 申请鉴定日期： 年 月 日 申请鉴定类型： □产品 申请鉴定形式： □ 会议鉴定 □检测鉴定 □合同验收 □技术 组织鉴定单位受理日期： 经办人： 河南省工业和信息化委员会 二 O 一六年制 1 （签字） 一、企业基本情况 单位名称 类 别 □工矿企业 □独立科研院所 □大专院校 □其它 规 模 □特大型 □大型 □中型 □小型 类 型 □国有 □集体 □私营 □有限责任 □股份制 □其它 完 成 单 位 简 介 近两年 企业经营情况 销售收入 利润 税金 出口创汇 研发投入 年 万元 万元 万元 万美元 万元 年 万元 万元 万元 万美元 万元 二、企业承诺 本单位保证河南省新产品（技术）鉴定验收申请表内所填写的各项内容和提 供的资料正确无误，并保证绝无仿冒或侵害他人知识产权的行为，若有不属实的 情况发生，本单位同意终止该项产品（技术）的申请，一切关于申报产品的知识 产权保护问题由本单位自行承担。 单位负责人： ＜签章＞ 年 2 月 日 三、产品（技术）介绍 产品（技术）名称 规格型号 品牌名称 产品水平 体积（长*宽*高， 重量（千克） 厘米） 产品（技术）所属 领域 上市日期 总销售收入 销售量 万元 利 润 万元 产品（技术）内容简介（包括：1、技术原理及性能指标；2、创新性、先进性及 与国内同类产品的比较；3、推广应用的领域及前景；4、符合安全、卫生、环保 等相关部门要求情况；5、经济效益等） 3 技术 □企业自主开发 □合作开发 来源 □购买专利技术 □消化吸收国外技术 □引进国外设备、技术生产 4 □科技成果转化 四、鉴定的技术资料目录 五、主要研制人员名单 序 号 姓名 性 别 出生年月 技术职称 文化程度（学位） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 5 工 作 单 位 在开发中的贡献 六、审查意见 申 请 鉴 定 单 位 意 见 负责人签字： （盖章） 年 省辖市 或省 直管 县（市） 工信 部门 意 见 负责人签字： 日 （盖章） 年 省 工号 信 委 批 复 意 见 月 月 日 同 意 组 织 鉴 定 ， 编 号 为 ： 豫 工 信 新 鉴 负责人签字： （盖章） 年 6 月 日 7 填表说明 1、 “产品（技术）名称”及“规格型号”应与产品（技术） 相关检测报告一致。 2、 “申请鉴定形式”可选择：会议鉴定、检测鉴定或合同验 收。 3、产品（技术）所属领域按《工业企业行业分类及代码》行 业大类填写。 4、 “产品(技术)内容简介” 应尽可能详细地阐述，可不受 篇幅的限制另加附页。 5、 “鉴定的技术资料目录”应至少提供以下文件并按顺序列 示： （1）新产品（技术）研制工作总结； （2）新产品标准（经市级以上技术监督部门备案）及检测报 告； （3）用户意见 2 家以上； （4）如新产品（技术）自评技术水平达国内领先水平以上的 需提交新产品查新报告，达到国际先进水平以上的需提交国际查 新报告。 6、本表须填报一式两份。 8