大连工业大学推荐免试攻读硕士学位研究生申请表.doc

大 连 工 业 大 学 推荐免试攻读硕士学位研究生申请表 姓名：______________________身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 院（系、所）名称： _______________________________________________________________________ 专业名称：_______________________________________ 专业代码：_____ _______________ 大连工业大学推荐免试攻读硕士学位研究生遴选工作领导小组 填表日期: 年 教务处制表 -1- 月 日 出生 日期 姓 名 性 别 出生地 省（区、市） 年 月 日 照 片 市（县） （近期一寸免 籍 贯 省（区、市） 民 族 冠正面照片） 市（县） 户口所 在地 政治面貌 所在学院 及所学专业 邮政编码 本人通讯地址 联系电话 何时受过 何种奖励 何时受过 何种处分 参加科技创新 创业获奖情况 参加过哪些科研 工作，有何学术论 文或著（译）作 家庭主要成员 姓 名 与本人关系 在何单位工作、任何职务 -2- 联系电话 综合成绩 分项 成绩 三年综合成绩 排名 百分比 所占 比例 = 学习成绩×0.9 +德育成绩×0.1+科 创加分 学习 成绩 三年必修课（含专业限选课）学习成 德育 成绩 科创 加分 90% 绩加权平均分及排名百分比 三年德育综合评定成绩之和 三年参加科技创新创业活动取得成 果加分，最高记 10 分 三年内所修课程首修有无不及格记录 □有 □无 / 10% / / 全国大学外语四级成绩 分或雅思 分 学生所在学院推荐意见（包括对学生的思想表现、学业、外语、科研等情况的介绍） 学院推免工作小组组长签字： （加盖学院公章） 年 月 日 学校审核意见 学校审核工作小组组长签字： 年 学生所在学校推荐意见 学校推免生遴选工作领导小组组长签字： 年 月 推荐学校盖章 日 -3- 月 日 填 表 说 明 一、本表为普通高校推荐的应届本科毕业生免试攻读硕士学位研究生申请专用。 二、本表第 1、2 页由学生本人用钢笔（含签字笔）填写，考生“姓名”栏所填姓 名，须与本人身份证、户口本的姓名完全一致。 三、第 1 页中的“专业名称”及“专业代码”应填写所学专业名称及代码。 四、第 3 页由有关部门填写，被推荐学生的成绩及排名等情况由学院填写。 五、推荐学院对学生如另有推荐材料，可作为本表的附件直接报送。 六、本页不需打印、上交。 -4-