硒健康创新联盟成员申请表.doc

附件 1 硒产业技术与健康中国创新平台联盟成员申请表 ＊单位名称 (全称） ＊详细地址 ＊邮政编码 ＊法人代表 或负责人 电话 ＊联系人 电话 ＊联系人 电子邮箱 ＊单位网址 ＊单位性质 □国有企业 □集体企业 □其它（请注明） ◇注册资金 (万元) ◇职工 人数 ◇其中: 科技人员 ◇资产总值 (万元) ◇资产 负债率 ◇上年度销售 收入(万元) ◇上年度科研 投入 (万元) ◇科研投入 占销售收 入比例 ◇ 出口创汇 （万美元） ○国家级 ○省级 ○重点实验室 ○工程技术研究中心 ○地市级 ○企业技术中心 ◇是否建立科研创 新平台（可多选） ◇其中:发明 外观 ◇已获专利数量 ◇参与起草制订标 准情况(可多选) □高等院校 ◇是否是高新技 术企业 ◇创新平台名称 ＊优势领域 (可多选) □科研院所 □是 □否 ◇认定时间 项 实用新型 项 软件著作权 项 项 ○硒源与硒农特产品生产规程与标准制定 ○硒源、硒深加工产品与大健康的关系与机理探讨 ○富硒农产品废弃物的综合高值利用 ○富硒农特产品的多元化精深加工与高值利用 ○富硒资源的挖掘、评价与利用 ○其他（请注明） ○国际标准 ○国家标准 ○行业标准 起草标准名 称(如有) ＊能够为本联盟提 供的支撑条件 ◇科研创新、人才培 养与应用平台情况 (可多选) □国家级重点学科 级别： 名称： □重点实验室（○国家级 ○省级） 名称： □工程(技术)研究中心（○国家级 ○省级） 名称： □博士点 数量： 1 ○企业级 ○其他科研机构 方向： □博士后工作站 数量： 方向： □其他科研机构（请注明）： ◇ 主 导 产 品 概 况 优势领域/重点产品 市场占有率 1 国内: 国际: 2 国内: 国际: 3 国内: 国际: 4 国内: 国际: 技术与成果名称 预期用途 国内市场占有率排名 主要完成人 ◇ 可合作转化 的技术与成 果（可附页 介绍） ＊联盟推荐 单位名称 （全称） ＊ 申 请 单 位 意 见 联 已经阅读联盟章程，同意章程规定的所有条款， 盟 申请加入。 理 事 负责人： (公章) 会 审 批 意 年 月 日 见 负责人： 年 月 日 会费标准：涉硒企业理事单位每年会费 5000 元，每届 1.5 万元，每届 3 年，按届收取。 附： 开 户 名：湖北国硒科技发展有限公司，开户行：中国农业银行股份有限公司恩施金桂支行， 账号：17761201040006739 （由国硒中心共建单位——国硒发展有限公司代收） 填写说明：＊标志为企业和科研机构、高校填写，◇标志仅为企业填写，☆标志仅为科研机构、高校填写。 注：申请单位的营业执照或法人证书等加盖公章的复印件 1 份和单位简介（附件 2）请随表附上。 2